PENGUMUMAN No.:AK.00.06/390/PTP.IV/Kemenparekraf/2020

(1)

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/ BADAN PARIWISTA DAN EKONOMI KREATIF

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

Jalan Raden Puguh No. 1, Puyung, Jonggat, Praya, Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat 83561

Telepon (+62-0370) 6158029; Faksimile (+62-0370) 6158030 Laman: www.ppl.ac.id E-mail: info@ppl.ac.id

PENGUMUMAN

No.:AK.00.06/390/PTP.IV/Kemenparekraf/2020

TENTANG

PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON DIREKTUR

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

PERIODE 2020-2024

Dengan akan berakhirnya masa jabatan Direktur Politeknik Pariwisata Lombok (Poltekpar Lombok) periode 2016-2020, pada tanggal 29 Nopember 2020, Panitia Pemilihan Bakal Calon Direktur Poltekpar Lombok menerima pendaftaran Bakal Calon Direktur periode 2020-2024.

Merujuk kepada Peraturan Menteri Pariwisata Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2019 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur Politeknik Pariwisata di Lingkungan Kementerian Pariwisata, Tata Cara Pemilihan Direktur Poltekpar Lombok Tahun 2020 diatur sebagai berikut:

A. PERSYARATAN

Calon Direktur harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman sebagai Dosen Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dengan jabatan akademik paling rendah lektor;

b. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

c. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat dimulainya pendaftaran bakal calon direktur;

d. Memiliki pengalaman manajerial paling rendah sebagai Ketua Jurusan, Kepala Pusat, atau Direktur Pascasarjana paling singkat 2 (dua) tahun atau paling rendah sebagai pejabat administrator/eselon III.a di lingkungan Kementerian Parekraf/Baparekraf;

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

FORM. 1

Formulir Pendaftaran

Bakal Calon Direktur Politeknik Pariwisata Lombok

Periode Tahun 2020-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap (dengan gelar)

2. Jenis kelamin 3. Tempat/Tgl. Lahir 4 Agama 5. Instansi/Fakultas/Jurusan 6 NIP 7. Pangkat/Golongan 8. Jabatan Fungsional 9 NIDN 10 Alamat KTP

11 Alamat Domisili Sekarang

12 Email

13 Hp

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Pariwisata Lombok periode tahun 2020-2024.

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

____, September 2020 Yang mengajukan pendaftaran;

______________________________ NIP

(7)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

FORM. 2

Surat Pernyataan

Tidak Mengundurkan Diri Setelah Ditetapkan

Sebagai Bakal Calon dan Calon Direktur Politeknik

Pariwisata Lombok

Periode tahun 2020-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap (dengan gelar) : Tempat/Tgl Lahir : Agama : NIP : Unit kerja : Jabatan Fungsional : Alamat KTP :

Alamat Domisili Sekarang :

No. HP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Bakal Calon Direktur dan Calon Direktur Politeknik Pariwisata Lombok Periode tahun 2020 – 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. _____, September 2020 Yang menyatakan; _____________________________ NIP Materai Rp.6.000,-

(8)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

FORM. 3

SURAT PERNYATAAN

PENGALAMAN MANAJERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap (dengan gelar) :

Tempat/Tgl Lahir : Agama : NIP : Unit kerja : Jabatan Fungsional : Alamat KTP :

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut sebagai :

1. ………. 2. ……….. 3. ……….. sebagaimana bukti-bukti terlampir untuk dapat dipertimbangkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Direktur Politeknik Pariwisata Lombok periode tahun 2020-2024. Bilamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

... ,………..…………. 2020 Yang menyatakan,

NIP. Materai Rp.6.000,-

(9)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

FORM. 4 SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap (dengan gelar) :

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana bukti terlampir.

... ,………..……... 2020 Yang menyatakan,

(10)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOTIKA, PREKUSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

No. HP :

dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari pengaruh narkotika, prekusor, dan zat adiktif lainnya, sebagaimana bukti terlampir.

... ,……….………... 2020 Yang menyatakan, NIP. FORM. 5 Materai Rp.6.000,-

(11)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

PENILAIAN PRESTASI KERJA

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar setiap unsur penilaian prestasi kerja saya, paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir sebagaimana bukti terlampir.

... ,………..………….. 2020 Yang menyatakan,

(12)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar.

... ,……….………...2020 Yang menyatakan,

(13)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

... ,………... 2020 Yang menyatakan,

(14)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

TIDAK PERNAH DIPIDANA

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.

... ,………..……... 2020 Yang menyatakan,

(15)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT

No. HP :

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

... ,………..……... 2020 Yang menyatakan,

(16)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN

No. HP :

dengan ini menyatakan bahwa saya telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti terlampir.

... ,………..………….. 2020 Yang menyatakan,

NIP Materai Rp.6.000,-

(17)

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK

FORM. 12 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

BAKAL CALON DIREKTUR

POLITEKNIK PARIWISATA LOMBOK PERIODE 2020 – 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap (dengan gelar) :

No. HP :

Menyatakan bahwa seluruh berkas persyaratan Bakal Calon Direktur Politeknik Pariwisata Lombok Periode Tahun 2020 – 2024 yang saya serahkan adalah foto copy dari dokumen asli (tidak direkayasa)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Apabila terbukti seluruh berkas yang telah saya serahkan adalah bukan foto copy dari dokumen asli (direkayasa), maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

……… 2020 Yang membuat pernyataan,

____________________________ NIP.

Materai Rp.6.000,-