Nama TanggalLahir No. RM
RuangPerawatan Dokter yang merawat Penjamin : __________________________ : ________________ Umur_____ : __________________________ : __________________________ : __________________________ : __________________________
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
UM
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien
Pengkajian diambil dari : Pasien Orang Lain, Nama ___________hubungan ________ Tanggal Pengkajian : _____________________ Jam ___________________________
Hasil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga :
Laboratorium Radiologi Diagnostik lain Tidak Ada Cara Masuk : IRJ IGD Dokter Pribadi Lain – Lain ______________
Tiba di Ruang rawat dengan cara : Jalan Kursi Roda Brankar Inkubator Masuk Kasus Trauma*) : KLL KDRT
Adakah faktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan : Ya Tidak
Obat – obatan dari rumah :
No. Nama Obat Dosis & Frekuensi Jumlah
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1.Riwayat Kesehatan Sekarang : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnosis Masuk : _________________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
a. Dirawat : Ya, alasannya __________________________________ Tidak b. Operasi / Tindakan : Ya, jenis __________________________________Tidak
3. Riwayat Kehamilan : G ___P ___A ___ HPHT ____________ Haid : Teratur/Tdk Teratur*) Ketergantungan : Obat – obatan Rokok Alkohol Tdk ketergantungan 4. Riwayat Alergi : Ya, _____________________________________ Tidak Transfusi Darah : Ya, Waktu Terakhir : _________________________ Tidak
Reaksi yang Timbul : Ada, _______________________________ Tidak Ada TINGKAT KESADARAN
a. Kesadaran Kuantitatif
Skala Koma Glasgow : _____________________ E _________M _________ V___________ b. Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Somnolent Sopor Koma
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD : __________mmHg N_______/ mnt RR _____/mnt S _________◦C Teratur Tidak Teratur Kuat Lemah
Lokasi pengukuran : ___________________________ Posisi Saat Diukur : __________________
RM 02.1a Revisi 1
Hal 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP UMUM
2. Rambut dan Kepala : Bersih Kotor Ada Benjolan Rontok
3. Mata : Tidak ada kelainan Sekret Lensa Kontak Sclera Ikteric 4. Hidung : Tidak ada masalah epitaksis Tersumbat Sekret ___________ 5. Telinga : Bersih Kotor Tinitus Sekret, warna _________& bau
Pendengaran Normal, tanpa alat bantu Dengan alat bantu
6. Mulut : Bersih Kotor Berbau Stomatitis Luka Nyeri menelan
Labio : Mukosa : kering Normal Lidah : Bersih Kotor
Gigi : Bersih Kotor Karies Gigi Palsu Faring : Pembengkakan Tonsil
7. Leher : Tidak Ada Kelainan Kaku Kuduk Distensi Vena Jugularis Pembesaran Kelenjar Tiroid Ada benjolan
8. Dada / Thorax
a. Payudara : Tidak Ada Kelainan Ada benjolan Puting Tenggelam b. Respirasi
Ekspansi Dada : Simetris Tidak Simetris
Pola pernapasan : Dyspneu Bradipneu eupnoe Orthopneu
Bunyi Nafas : vesiculer ronchi / rales wheezing stridor Retraksi Dada : ya tidak
Batuk : Tidak Ya Dahak Kering c. Jantung : Nyeri dada Tidak Nyeri
Irama : Aritmia Ritmis
Frekuensi Denyut : Bradicardi Takikardi Normal Bunyi Jantung : S1 S2 murni reguler Murmur Gallop
9. Abdomen Normal Ascites Kembung Defans Muscular Mual Muntah
b. Turgor : Baik Buruk c. Bising Usus : Tidak Ada Ada
10. Genitalia :kotor bersih edema Pengeluaran Cairan : tidak ada ada, jumlah _____________ml Uretra : hipospadia sekret
Alat Bantu Berkemih : tidak terpasang Kateter,hari ke ___ Anus : haemorrhoid lesi perdarahan 11. Ekstremitas
Bentuk : simetris asimetris
Persendian : kontraktur pembengkakan
Kulit : pucat sianosis ikterik lesi /luka, kondisi ____ Sirkulasi : hangat dingin berkeringat
CRT : ___________detik edema, grade _________________
Kekuatan Motorik : kanan kiri 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
UM
12. Punggung
Bentuk tulang belakang : lurus lordosis kifosis skoliosis Kulit : lesi / luka, kondisi ___________________________________________________ Warna : kemerahan pucat tidak ada kelainan
PENGKAJIAN FUNGSI 1. Sensorik
Penglihatan : Normal Kabur Kaca mata Lensa kontak Penciuman : Normal Tidak
Pendengaran : Normal Tuli kanan/kiri Alat bantu dengar 2. Kognitif
Orientasi Penuh Pelupa Bingung Tidak dapat dimengerti 3. Motorik
Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total Berjalan : Tidak ada kesulitan Perlu Bantuan Sering Jatuh Kelumpuhan
PENGKAJIAN RESIKO JATUH, NYERI, KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN 1. RESIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE )
Riwayat Jatuh di RS≤ 3 bulan : Ya ( 25 ) Tidak ( 0 ) IV Akses/terpasang infus : Ya ( 20 ) Tidak ( 0 )
Diagnosa Sekunder (≥ 2 diagnosa Medis) : Ya ( 25 ) Tidak ( 0 )
Alat Bantu Berjalan : Tongkat/ Walker (15) Mencengkram furnitur (30) Tidak ( 0 ) Cara berjalan : Normal (0) Kelelahan/lemah (10 ) Keterbatasan / terganggu (20)
( misal : fraktur, cedera extremitas bawah, DM, hypertensi, vertiigo, stroke, dll )
Apakah ada gangguan sensorik : Ya ( 15 ) Tidak ( 0 )
( misal : Lupa, buta / gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoneksi )
Total Skor : Skor 0-24tdk beresiko, skor 25-50 resiko rendah, Skor ≥ 51 resiko tinggi
2. FUNGSI NEURO CEREBRAL ( KENYAMANAN ) Numerik Rating Scale 1 - 10
Wong Baker Faces Pain Scale
Nyeri : Ya, lokasi…. Lanjutkan pengkajian nyeri komprehensif Tidak Pengkajian nyeri Komprehensif :
a. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus b. Lama Nyeri : ___________________
c. Menjalar : Tidak Ya, Ke____________
d. Kualitas Nyeri : Tumpul Terbakar / Panas Tertekan Tajam Dipukul Kram
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
UM
Hal 2RM 02.1a Revisi 1
e. Faktor yang memperberat : _________________________
f. Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________ g. Lokasi Nyeri : __________________
h. Tindak Lanjut :Edukasi Intervensi
Konsul ke :___________ Nyeri Mempengaruhi :
Tidur Aktifitas fisik Emosi Nafsu makan Konsentrasi
3. STATUS MENTAL
Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Kooperatif Disorientasi orang Tempat Waktu Letargi Kejang
4. PENGKAJIAN RESTRAIN Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi________ Strategi pelepasan restrain terdahulu_______
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengkajian khusus restrain
5. KEAMANAN
Pengaman tempat tidur, Ya Tidak Bell mudah di jangkau 6. RESIKO MELARIKAN DIRI
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Resiko, karena.. gangguan status mental bingung dimentia Menolak tinggal di RS Tinggal di lingkungan yang di awasi
NUTRISI
Indikator Penilaian Malnutrisi Penilaian 1. Apakah Indeks Masa Tubuh ( IMT ) <18.5kg/m atau >25 kg/m
Ya
Tidak
2. Apakah Pasien Kehilangan Berat Badan 5 % dalam waktu 3 bln terakhir ? Ya
Tidak
3. Apakah asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? Ya
Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit berat ? Ya
Tidak
Cara Menghitung : IMT = (BB / TB dalam M)
Jika Jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi
KEBUTUHAN KOMUNIKASI Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan_______
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan_____ Inggris
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa _______ Bahasa Isyarat : Ya tidak Hambatan Belajar : Bahasa Cemas Menulis
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI 1.Pola Istirahat dan Tidur
Tidak ada kelainan Gelisah Sukar Tidur Tidur sering terbangun Lama Tidur : __________ Tidur Siang : _______ jam Tidur Malam : _______jam
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
U
M
Hal – hal yang membantu cepat tidur
Minum susu / teh Membaca lampu dimatikan Mendengarkan musik Lain-lain
2. Makan dan Minum
a. Makan : ___________x/hari Jenis : ____________ Pantangan : ______________ Diet khusus : Ya Tidak
b. Minum : _______________________ml/hari Jenis : __________________________ 3. Eliminasi
Frekuensi BAB : ____________ x/hari Konsistensi : ________________ Warna : ____ Frekuensi BAK : ____________ x/hari Warna : _____________________
4.Kebersihan Diri
Mandi : ___________x/hari Sikat Gigi : ___________x/hari Keramas : ________x/minggu 5. Olah Raga : Ya Tidak
RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS Marah / tegang Sedih Gelisah Menangis Mudah Tersinggung Senang Cemas Tenang
Rendah Diri Sedih Tidak mampu Menahan Diri SOSIO/SPIRITUAL
1. Pekerjaan : ____________________________________________________________________ 2. Tinggal Bersama : Suami / Istri Orangtua Anak Saudara
Keluarga Orang lain 3. Agama : ___________
4. Membutuhkan Kehadiran Pemuka Agama / teman : Ya Tidak
5. Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : : Ya Tidak TINGKAT PENGETAHUAN
No. Pengetahuan Pasien tentang Kurang Cukup Baik
1. Penyakit yang diderita
2. Tindakan Pengobatan & perawatan yang diberikan 3. Perencanaan Diet dan Menu
4. Perubahan Aktifitas Sehari – hari 5. Perawatan Setelah Dirumah
PERENCANAAN PASIEN PULANG ( Discharge Planning )
Kriteria Disharge Planning :
1. Umur ≥ 65 tahun Ya Tidak 2. Keterbatasan Mobilitas Ya Tidak 3. Perawatan / pengobatan Lanjutan Ya Tidak 4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sbb:
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
UM
Hal 3RM 02.1a Revisi 1
Perawatan diri (mandi, BAK, BAB) Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet Perawatan Luka Latihan fisik lanjutan
Pendamping tenaga khusus di rumah
Bantuan Medis/perawatan di rumah (home care)
Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan) XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Pola Tidur
Keselamatan pasien / resiko jatuh Tumbuh Kembang Penanganan Nutrisi Cemas
Suhu Tubuh Mobilitas / Aktivitas Jalan Nafas / Pertukaran Gas Konflik Peran Perfusi jaringan Perawatan diri
Eliminasi Pengetahuan
Integritas Kulit Komunikasi Lain – lain :
Tidak
Tanggal Pengkajian ___________________Jam ___ Perawat Yang mengkaji
( _____________________________ )
PENG
K
AJ
IA
N
K
EPERAW
ATAN
RAWAT
INAP
U
M
UM
PENGKAJIAN ULANG NYERI
NamaPasien TanggalLahir No RekamMedis Ruangan / kelas Dokter yang merawat Diagnosa Penjamin : ________________________________________________ : __________________________________Umur _________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________INTERVENSI & PENGKAJIAN ULANG NYERI
SkorNyeri Pasero-McCafferyOpiodInduced
Sedation Scale (POSS)
Intervensi Non-Farmakologi PengkajianUlang
0 : TidakadaNyeri 1-3 : NyeriRingan 4-6 : NyeriSedang 7-10: NyeriBerat
4 : Somnolent, minimal / Tidakresponsterhadapran
rangsanganFisik
3 : Seringmengantuk, bisadibangunkan,mudahter t t e
tertidursaatsedangbicara 2 : AgakMengantuk, mudahdibangunkan 1 : Bangundansadar S : Tidur, mudahdibangunkan 1 : Dingin 5 : Musik 2 : Panas 6 : TENS 3 : Posisi 7 : Relaksasi&pernafasan 4 : Pijat 1. 15 Menitsetelahintervensiobatinjeksi 2. 1 jam setelahintervensiobat oral / lainnya 3. 1 x / shift bilaskornyeri 1-3
4. Setiap 3 jam bilaskornyeri 4-6 5. Setiap 1 jam bilaskornyeri 7-10 6. Dihentikanbilaskornyeri 0 Tgl / Pukul Skorn yeri SkorSe dasi Tekanan
darah Nadi Suhu Pernafasan
Perawat/Bidan Tgl / Pukul
IntervensiFarmakologi Intervensi non Farmakologi
Perawat / Bidan Waktukaji Ulang Nama Paraf NamaObat Dosis&Frekuensi Rute Nama Paraf
No. RM TMC 1
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
( DO NOT RESUCITATE )
Yang bertandatangandibawahinisaya / keluarga :
o Namapasien : ____________________________________________________________
o Tanggallahir : ___________________________________________________________
o NO.RM :
____________________________________________________________
o Alamat :
____________________________________________________________
Denganinisaya
/
keluargamenyatakanbahwasaya
/
keluargamembuatkeputusandanmenyetujuiperintahdo not resuscitate( jangan di resusitasi ).
Saya
/
keluargamenyatakanbahwaJikajantungsayaataupasienberhentiberdetakataujikasayaataupasienBerhen
tibernafastidakadaprosedurmedisuntukmengembalikanbernafasatauberfungsikembalijantung
yang
dilakukanolehstafRumahsakit, termasuklayananmedisdarurat
Sayamemahamibahwakeputusaninitidakakanmencegahsayaataupasienmenerimapelayanankesehatan
lainnyasepertipemberian
maneuver
Heimlich
ataupemberianoksigendanlangkah-langkahperawatanuntukmeningkatkankenyamananlainnya .
Saya / keluargamemberikanizin agar informasiinidiberikankepadaseluruhstafrumahsakit.
Saya / keluargamemahamibahwasaya / keluargadapatmencabutpernyataaninisetiapsaat .
Yang menyatakanSaksiKeluargaSaksiPemberiAsuhan
(……….) (…..………..)
(……….)
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya
Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : rumahsakit.tmc@gmail.com www.rstmc.co.id
FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN
RESUSITASI )
Formuliriniadalahperintahdokterpenanggungjawabpelayanankepadaseluruhstafklinikrumahsakit,aga
rtidakdilakukanresusitasipadapasieninibilaterjadihentijantung(
bilatidakadadenyutnadi)
danhentinafas ( tidakadapernafasanspontan ).
Formulirinijugamemberikanperintahkepadastafmedisuntuktetapmelakukanintervensiataupengobatan
,atautatalaksanalainnyasebelumterjadinyahentijantungatauhentinafas.
Namapasien : ___________________________________________________Laki/Perempuan Tanggallahir:___________________________________________________Umur________ No.RM : ________________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________________Perintah/ Pernyataandokterpenanggungjawabpelayanan
Sayadokter
yang
bertandatangandibawahinimenginstruksikankepadaseluruhstafmedisdanstafklinislainnyauntukmelak
ukanhal-haltertulisdibawahini :
Usaha komperhensifuntukmencegahhentijantungatauhentinafastanpamelakukanintubasi ,
DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (
RJP ).
Usaha
suportifsebelumterjadihentinafasatauhentijantung
yang
meliputipembukaanjalannafasnon
invasive
,mengontrolpendarahan
,memposisikanpasiendengannyaman
,pemberianobat-obatan
anti
nyeridanTIDAK
MELAKUKAN
RJP
(
RESUSITASI
JANTUNG
PARU
)bilahentinafasatauhentijantungterjadi .
Sayadokter
yang
bertandatangandibawahinimenyatakanbahwakeputusanDNRdiatasdiambilsetelahpasiendiberikanpen
jelasandan informed consent diperolehdarisalahsatu :
Pasien
Tenagakesehatan yang ditunjukpasien
Wali yang sahataspasien (termasuk yang ditunjukolehpengadilan )
Anggotakeluargapasien
Jika
yang
diatastidakmemungkinkan
,makadokter
yang
bertandatangandibawahinimemberikanperintah DNR berdasarkanpada :
Instruksipasiensebelumnyaatau
Keputusandua orang dokter yang menyatakanbahwaResusitasiJantungParu( RJP )
akanmendatangkanhasil yang tidakefektif .
TANDA
TANGAN
DOKTER
:
________________________________________________________
NamaLengkap : ________________________________________________________
NIP / NIK : ________________________________________________________
No Telepon : ________________________________________________________
Tanggalmenyatakan : ________________________________________________________
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 TasikmalayaTelp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : rumahsakit.tmc@gmail.com www.rstmc.co.id
Asesmen Awal / Ulang Tanggal : .../.../...Pukul : ... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K 1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya
... 1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ...
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas
tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh :
...
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ... Hubungan dengan pasien sebagai : ... Dimana : ... No. Telpon/HP : ... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : ... □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
NamaPasien:___________________ TanggalLahir : ___________________ No. RM :___________________ Ruangan/Kelas :___________________ Jl.KHZ. Mustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. 0265 - 322333 Jl.KHZ. Mustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. 0265 - 322333
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINALDAN KELUARGANYA
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola
komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ ...
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ... □ ...
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
Dokter
( ________________________ )
Yang Membuat Pernyataan
Pasien / Keluarga
( ___________________________ )
Saksi ( Petugas )
Nama :
TanggalLahir :Umur :
No.RekamMedis:
Alergi : Ruang / Kelas: Ya,
sebutkan : Dokter Yang Merawat:
Tidak : Penjamin: Tanggaldan Jam HasilpemeriksaandanAnalisis S O A P InstruksiTenagaKesehatanTermasukTherapi Nama, ParafdanStempel Notifikasi DPJP
