FORMULIR ASESMEN ULANG NYERI (1).docx

(1)

ASESMEN ULANG NYERI SKALA WONG BAKER VASE

Cara penilaian ini digunakan untuk anak usia >

Cara penilaian ini digunakan untuk anak usia > 3 tahun

3 tahun

Tanggal

Tanggal dan dan Jam Jam Asessment Asessment :: P P :: Q Q :: R R :: S S :: T T :: Tanggal

Tanggal dan dan Jam Jam Asessment Asessment :: P P :: Q Q :: R R :: S S :: T T ::

(2)

(3)

of pa

of paiin

n

::

Q-Q-

quality

::

kualitas: "Apa kata yang menggambarkan rasa sakit/

kualitas: "Apa kata yang menggambarkan rasa sakit/ nyeri

nyeri

kamu?"

(mis. tajam, membakar, kesemutan, dll)

R-R-

radiation

::

radiasi atau lokasi: "Dimana rasa sakit/nyeri kamu? Apakah

nyerinya hanya disitu atau menyebar di tempat lain?"

S-S-

se

sevve

errity

ity

:

keparahan: "Berikan saya nomor antara 0-10 untuk menunjukkan

nyeri kamu."

T-T-

timing

::

waktu: "? Sudah berapa lama kamu merasakan rasa nyeri ini.

Berapa lama rasa nyeri itu kamu rasakan setiap kali nyeri itu

datang?"

(4)

(5)

ASESMEN ULANG NYERI FLACCS

((FF a

ace

ce, L

, L e

egs,

gs, A

Act

ctiivity, C

vity, Cry,

ry, C

Co

onso

nsola

lab

biilility

ty Sca

Scale

le))

Cara penilaian ini digunakan untuk anak 6

Cara penilaian ini digunakan untuk anak 6 bulan

bulan –

– 3 tahun

3 tahun

Total

Total skor

skor 0

0 : pasien

:

pasien relaks

relaks dan

dan nyaman

nyaman (tidak

(tidak nyeri)

nyeri)

Total

Total skor

skor 4

4 –

– 6

6 :

: nyeri

nyeri sedang

sedang

Total

Total skor

skor 1

1 -

- 3

3 :

: nyeri

nyeri ringan

ringan

Total skor

Total

skor 7

7 –

– 10

10 :

: nyeri

nyeri berat

berat

LOKASI

HASIL

HASIL PEMANTAU

PEMANTAUAN

AN

Tgl

Skor

P

S M

S M P

P

S M

S M P

P

S M

S M P

P

S M

Wajah

Wajah Ekspresi wajah normalEkspresi wajah normal

Kadang meringis atau mengerutkan Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri

dahi, menarik diri

Sering / terus menerus mengerutkan Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar dahi, rahang mengatup, dagu bergetar

0 0 1 1 2 2 Ekstremitas

Ekstremitas Posisi normal / rileksPosisi normal / rileks

Tidak tenang, gelisah, tegang Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki Menendang atau menarik kaki

0 0 1 1 2 2 Gerakan

Gerakan Berbaring Berbaring tenang, tenang, posisi posisi normal,normal, bergerak mudah bergerak mudah Menggeliat-geliat, bolak-balik Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang berpindah, tegang

Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak atau menyentak 0 0 1 1 2 2 Menangis

Menangis Tidak menangisTidak menangis

Merintih, merengek, kadang mengeluh Merintih, merengek, kadang mengeluh Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit menjerit 0 0 1 1 2 2 Bicara / Suara

Bicara / Suara Bicara/bersuara normal, sesuai usiaBicara/bersuara normal, sesuai usia Dapat ditenangkan dengan sentuhan, Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dial pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan.ihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi.

pelukan, sentuhan atau distraksi.

0 0 1 1 2 2 TOTAL SCORE TOTAL SCORE

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

(6)

(7)

ASESMEN ULANG BPS (

B

Be

ehav

haviio

orra

al P

l Pa

aiin Scale

n Scale))

Cara penilaian ini d

Cara penilaian ini digunakan pada pasien penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas mekanik

igunakan pada pasien penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas mekanik

Observasi

Hasil PemantauanHasil Pemantauan

Tgl

Skor

P

S

M

M P

P

S

M P

M

P

S

M

M P

P

S

M

EE ksp

kspres

resii

Wajah

Tenang

1

1 Sebagian Muka menegang (Dahi

Sebagian Muka menegang (Dahi

mengerenyit)

2

2 Seluruh muka menegang (kelopak

Seluruh muka menegang (kelopak

mata menutup)

3

3 Wajah

Wajah menyeringai

menyeringai

4

4 Pergerakan

Pergerakan

atau posisi

ekstremitas

atas

Tenang

1 Tenang

1 Menekuk

Menekuk sebagian

sebagian didaerah

didaerah siku

siku

2

2 Menekuk total dengan disertai

Menekuk total dengan disertai

jari- jari menge

jari mengepal

pal

3

3 Menekuk

Menekuk total

total secara

secara terus

terus menerus

menerus

4

4 Toleransi

Toleransi

ter

terhadap

hadap

ventilasi

mekanik

Dapat

Dapat mengikuti

mengikuti pola

pola ventilasi

ventilasi

1

1 Batuk tetapi masih dapat mengikuti

Batuk tetapi masih dapat mengikuti

pola ventilasi

2

2 Melawan

Melawan pola

pola ventilasi

ventilasi

3

3 Pola

Pola ventilasi

ventilasi tidak

tidak ditoleransi

ditoleransi

4

4 TOTAL SCORE

TOTAL SCORE

NAMA DAN

NAMA DAN TANDA TA

TANDA TANGAN

NGAN



Nilai <5 : pasien bebas nyeri



(8)

(9)

ASESMEN ULANG NYERI SKALA NUMERIC RATINGSCALE (NRS)

ATAU VISUAL ANOLOG SCALE (VAS)

Cara penilaian ini digunakan untuk anak usia

usia

usia >

> 7

7 tahun

tahun dan

dan pasien

pasien dewasa

dewasa

“Ti

“Tidak

dak

“

“ Nyeri

Nyeri

“

“ Nyeri

Nyeri

"

" Nyeri

Nyeri "

" Nyeri

Nyeri sangat

sangat

Nyeri”

Ringan”

Sedang”

Berat”

Tanggal

Tanggal dan dan Jam Jam Asessment Asessment :: P P :: Q Q :: R R :: S S :: T T :: Tanggal

Tanggal dan dan Jam Jam Asessment Asessment :: P P :: Q Q :: R R :: S S :: T T ::

(10)

(11)

of pa

of paiin

n

::

Q-Q-

quality

::

kualitas: "Apa kata yang menggambarkan rasa sakit/

kualitas: "Apa kata yang menggambarkan rasa sakit/ nyeri

nyeri

kamu?"

(mis. tajam, membakar, kesemutan, dll)

R-R-

radiation

::

radiasi atau lokasi: "Dimana rasa sakit/nyeri kamu? Apakah

nyerinya hanya disitu atau menyebar di tempat lain?"

S-S-

se

sevve

errity

ity

:

keparahan: "Berikan saya nomor antara 0-10 untuk menunjukkan

nyeri kamu."

T-T-

timing

::

waktu: "? Sudah berapa lama kamu merasakan rasa nyeri ini.

Berapa lama rasa nyeri itu kamu rasakan setiap kali nyeri itu

datang?"

(12)

(13)

Total

Total skor

skor 0

0 : pasien

:

pasien relaks

relaks dan

dan nyaman

nyaman (tidak

(tidak nyeri)

nyeri)

Total

Total skor

skor 10

10 :

: nyeri

nyeri berat

berat

KATEGORI

KATEGORI 0 0 1 1 22

Tangisan

Tangisan □□Tidak ada tangisan atauTidak ada tangisan atau

tangisan

tangisan yang yang tidaktidak melengking

melengking

□

□ Tangisan melengking Tangisan melengking

tetapi bayi mudah tetapi bayi mudah dihibur dihibur □ □ Tangisan Tangisan melengking tetapi melengking tetapi bayi tidak mudah bayi tidak mudah dihibur

dihibur Kebutuhan

Kebutuhan □□ Tidak perlu Oksigen Tidak perlu Oksigen □□ Perlu Oksigen <30% Perlu Oksigen <30% □□ Perlu Oksigen Perlu Oksigen

>30% >30% Peningkatan

Peningkatan □□ Detak jantung dan Detak jantung dan

tekanan darah tidak tekanan darah tidak berubah

berubah

□

□ Detak jantung atau Detak jantung atau

tekanan darah tekanan darah meningkat tetapi meningkat tetapi peningkatan <20% nilai peningkatan <20% nilai baseline baseline □

□ Detak jantung atau Detak jantung atau

tekanan darah tekanan darah meningkat tetapi meningkat tetapi peningkatan >20% peningkatan >20% nilai baseline nilai baseline Ekspresi

Ekspresi □□ Tidak ada seringai Tidak ada seringai □□ Seringai ada Seringai ada □□ Seringai ada dan Seringai ada dan

tidak ada tangisan tidak ada tangisan dengkur

dengkur Tidur

Tidur □□ Anak secara terus Anak secara terus

menerus tertidur menerus tertidur

□

□ Anak terbangun pada Anak terbangun pada

interval berulang interval berulang

□

□ Anak terjaga dan Anak terjaga dan

terbangun terus terbangun terus menerus menerus TOTAL SKOR TOTAL SKOR

(14)

(15)

ASESMEN ULANG NYERI SKALA

CRIES

(Criying, requiring increased oxygen, Increased vital sign,

(Criying, requiring increased oxygen, Increased vital sign, Expression, and Sleeplessness)

Expression, and Sleeplessness)

Cara penilaian ini digunakan untuk bayi usia

Cara penilaian ini digunakan untuk bayi usia 0-6 bulan

0-6 bulan

KATEGORI

KATEGORI HASIL PEMANTAUANHASIL PEMANTAUAN

Tgl Tgl Skor

Skor P P S S M M P P S S M M P P S S M M P P S S MM Tangisan

Tangisan Tidak Tidak ada ada tangisan tangisan atau atau tangisan tangisan yangyang tidak melengking

tidak melengking 00 Tangisan melengking tetapi bayi Tangisan melengking tetapi bayi mudah dihibur

mudah dihibur 11

Tangisan melengking tetapi bayi tidak Tangisan melengking tetapi bayi tidak mudah dihibur

mudah dihibur 22

Kebutuhan

Kebutuhan Tidak Tidak perlu perlu Oksigen Oksigen 00 Perlu

Perlu Oksigen Oksigen <30% <30% 11 Perlu

Perlu Oksigen Oksigen >30% >30% 22 Peningkatan

Peningkatan Detak Detak jantung jantung dan dan tekanan tekanan darah darah tidaktidak berubah

berubah 00

Detak jantung atau tekanan darah Detak jantung atau tekanan darah meningkat tetapi peningkatan <20% meningkat tetapi peningkatan <20% nilai baseline

nilai baseline

1 1 Detak jantung atau tekanan darah Detak jantung atau tekanan darah meningkat tetapi peningkatan >20% meningkat tetapi peningkatan >20% nilai baseline

nilai baseline

2 2 Ekspresi

Ekspresi Tidak Tidak ada ada seringai seringai 00 Seringai

Seringai ada ada 11 Seringai ada dan tidak ada tangisan Seringai ada dan tidak ada tangisan dengkur

dengkur 22

Tidur

Tidur Anak Anak secara secara terus terus menerus menerus tertidur tertidur 00 Anak

Anak terbangun terbangun pada pada interval interval berulang berulang 11 Anak terjaga dan terbangun terus Anak terjaga dan terbangun terus menerus