Preeklamsia

LAPORAN INDIVIDU BLOK XVI REPRODUKSI

SKENARIO 3

IDENTIFIKASI MANIFESTASI KLINIS DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS BESERTA PATOFISIOLOGINYA

PADA PREEKLAMSIA MENJELANG PROSES PERSALINAN

Disusun Oleh :

NUNUNG SULISTYANINGSIH NIM G0007116

KELOMPOK 14

TUTOR : dr. Sinu Andhi Jusup, M.Kes. , AIFM

FAKULTAS KEDOKTERAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Kehamilan adalah hasil dari pembuahan yang terjadi antara sel telur dengan sperma. Hasil pembuahan berupa zigot yang nantinya akan berkembang menjadi embrio. Embrio menerima nutrisi dari sang ibu dan akhirnya tumbuh menjadi janin. Hasil konsepsi tersebut bertahan dalam rahim selama kurang lebih 40 minggu hingga akhirnya dilahirkan melalui persalinan.

Pada saat kehamilan, sering kali ibu hamil akan mengalami hipertensi. Penyakit hipertensi yang menyertai kehamilan merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu hamil bersama dengan perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2002 di Amerika, frekuensi hipertensi karena kehamilan adalah 3,7% dari seluruh kehamilan. Enam belas persen dari angka kematian ibu disebabkan oleh hipertensi karena kehamilan.

Hipertensi pada kehamilan sendiri dapat disebabkan akibat fisiologis normal yang memang terjadi pada kehamilan yang disebut hipertensi gestasional, hipertensi karena memang memiliki riwayat hipertensi yaitu hipertensi kronis, maupun hipertensi yang disertai dengan proteinuria dan oedema yang disebut dengan preeklamsia. Kondisi preeklamsia ini dapat membahayakan kondisi ibu hamil beserta janinnya. Oleh karena itu diperlukan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi yang lebih parah lagi.

Pembahasan laporan ini juga berdasarkan kasus skenario seorang ibu hamil berstatus G4P2A1, hamil 37 minggu, datang ke klinik bersalin dengan keluhan lendir darah pervaginam disertai perut kenceng-kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu. Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum baik. Vital sign : tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 370_{C, RR 20x/menit;} terdapat edema pada tungkai bawah. Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin masih baik. Kemudian dilakukan pemeriksaan ”fetal well-being” ternyata hasilnya masih baik. Pemeriksaan kematangan serviks sudah ada pembukaan sebesar 3 cm tersebut dituliskan dalam lembar partograf. Setelah sekitar 10 jam dalam persalinan, penderita terlihat ingin mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka, dilakukan pemeriksaan ternyata pembukaan sudah lengkap.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita? 2. Bagaimana mekanisme terjadinya siklus reproduksi?

3. Apa sajakah tanda-tanda persalinan?

4. Apa faktor yang dapat mengawali terjadinya persalinan? 5. Apa saja pemeriksaan menjelang persalinan?

6. Bagaimana proses fisiologi persalinan normal?

7. Bagaimana proses terjadinya hipertensi pada kehamilan? 8. Bagaimana kondisi kehamilan pada keadaan preeklamsia?

9. Bagaimana etiologi, faktor resiko, manifestasi klinis pada preeklamsia?

11. Apa saja pemeriksaan penunjang dan komplikasi preeklamsia?

12. Bagaimana penegakan diagnosis dan penatalaksaan penyakit pasien di atas? C. Tujuan Penulisan

1. Memahami anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita 2. Memahami mekanisme terjadinya siklus reproduksi

3. Mengetahui tanda-tanda persalinan dan faktor pemicu persalinan 4. Mengetahui pemeriksaan menjelang persalinan

5. Memahami proses persalinan normal dan terjadinya hipertensi pada kehamilan 6. Mengetahui kondisi kehamilan pada keadaan preeklamsia

7. Mengetahui etiologi, faktor resiko, manifestasi klinis pada preeklamsia

8. Mengetahui patofisiologi hipertensi, oedem, dan proteinuria pada preeklamsia 9. Mengetahui pemeriksaan penunjang dan komplikasi preeklamsia

10. Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksaan penyakit pasien di atas D. Manfaat Penulisan

1. Mendiagnosis penyakit pasien, keluhan, dan masalah pada hipertensi kehamilan terutama pada trimester akhir menjelang persalinan beserta diagnosis bandingnya 2. Membangun strategi untuk memutuskan secara efektif, asal, pokok-pokok

patogenesis, ancaman dan konsekuensi preeklamsia

3. Memberikan gambaran bahaya preeklamsia bagi masyarakat dan mendorong untuk mengenali lebih dini manifestasi klinisnya untuk mempercepat penentuan terapi.

BAB II KAJIAN PUSTAKA

A. ANATOMI DASAR SISTEM REPRODUKSI WANITA

Alat reproduksi wanita terdiri atas genitalia interna dan genitalia eksterna yang sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Genitalia eksterna terdiri atas mons pubis, labia mayora, labia minora, vestibuli, intoitus vagina, perineum.

Sedangkan genitalia interna yaitu ovarium, tuba uterina, uterus, serviks, dan vagina (Winkjosastro, 2007).

1.Vagina : Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai tepi cervix uteri di bagian cranial dorsal sampai ke vulva di bagian caudal ventral, mempunyai dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis, dilapisis epitel squamosa berlapis yang berubah sesuai siklus haid. Fungsinya untuk mengeluarkan sekresi uterus pada haid, jalan lahir, dan kopulasi.

Gambar 1.1 Genetalia Feminina

2.Uterus : Terdiri dari fundus uteri, corpus uteri, cavum uteri, dan cervix uteri. Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implantasi, retensi, dan nutrisi konseptus. Kelenjar mukosa cervix menghasilkan lendir getah cervix yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat dan larutan berbagai garam, peptida, dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir cervix dipengaruhi siklus haid.

3.Tuba uterina : Sepasang saluran penghubung yang panjangnya sekitar 10 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Terdiri atas pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, dan pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya.

4.Ovarium : Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epitel ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pasca ovulasi).

Jaras pengaturan hormonal diatur oleh (Verga, 2008): 1. Hipotalamus

Kumpulan nukleus pada daerah di dasar otak, di atas hipofisis, di bawah talamus. Menghasilkan hormon-hormon pelepas : GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), CRH (Corticotropin Releasing Hormone) , GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone), PRF (Prolactin Releasing Factor). Menghasilkan juga hormon-hormon penghambat : PIF (Prolactin Inhibiting Factor).

2. Pituitari / hipofisis

Terletak di dalam sella turcica tulang sphenoid. Menghasilkan hormon-hormon gonadotropin yang bekerja pada kelenjar reproduksi, yaitu perangsang pertumbuhan dan pematangan folikel (FSH) dan LH.

3. Ovarium

Berfungsi gametogenesis / oogenesis dan steroidogenesis, menghasilkan estrogen (dari teka interna folikel) dan progesteron (dari korpus luteum), atas kendali dari hormon-hormon gonadotropin.

Hormon-hormon reproduksi yaitu (Verga, 2008):

1. GnRH, berfungsi menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH dan LH).

2. FSH, berfungsi memicu pertumbuhan dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita, pada pria memicu pematangan sperma di testis. 3. LH atau ICSH : Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH,

LH berfungsi memicu perkembangan folikel dan mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge).

4. Estrogen : Diproduksi oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium. Berfungsi sebagai stimulasi pertumbuhan dan proliferasi pada organ reproduksi wanita. 5. Progesteron : Diproduksi di korpus luteum di ovarium, menyebabkan terjadinya

proses sekretorik yang mempersiapkan endometrium jika terjadi implantasi. 6. HCG : Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas

(plasenta). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. 7. LTH atau prolactin : Diproduksi di hipofisis anterior, memicu produksi dan

sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum.

C. FISIOLOGI PERSALINAN

Persalinan (partus) normal dibagi menjadi 4 kala (Winkjosastro, 2007), yaitu : 1. Kala I (serviks mulai membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm)

Permulaan kala 1 diawali dengan adanya his dan pengeluaran lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir berasal dari kanalis servikalis yang mulai membuka, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang

berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergesaeran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses terbukanya serviks akibat his terjadi dalam 2 fase :

a. Fase Laten

Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

b. Fase Aktif

 Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm  Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung

sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm

 Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 menjadi lengkap.

Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

2. Kala II

 His menjadi lebih kuat dan lebih cepat (kira-kira 2-3 menit sekali)

 Biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul sehingga pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ingin mengejan

 Terasa tekanan pada rectum dan rasa hendak BAB

 Perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka  Labia membuka disusul dengan kepala janin tamak dalam vulva ketika his  Bila dasar panggul telah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his serta kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum

 Setelah istirahat, his mulai lagi guna mengeluarkan badan dan anggota bayi.

 Pada primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1.5 jam dan multipara rata-rata 0.5 jam.

3. Kala III

 Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat

 Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya

 Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri

 Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah 4. Kala IV

Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kali ini diamati, apakah terjadi perdarahan post partum (Winkjosastro, 2007).

D. FAKTOR PEMICU PERSALINAN

Sampai saat ini masih belum diketahui dengan asti sebab-sebab yang menimbulkan persalinan. Ada bebepara teori antara lain factor humoral, struktus rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi (Mochtar, 1998). 1. Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan

kadar hormon estrogen dan progesterone. Progesteron ekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone menurun.

2. Teori plasenta manjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang akan menimbulkan kontraksi rahim.

3. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemi otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

4. Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale (Pleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini bergeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

5. Induksi partus : Partus dapat ditimbulkan dengan gagang laminaria (beberapa laminaria dimasukkan ke serviks untuk merangsang Pleksus Frankenhauser), amniotomi, dan oksitosin drips (pemberian oksitosin menurut tetesan per infus). E. TANDA PERSALINAN

Tanda-tanda awal persalinan (Gardner, 2000): 1. Engagement atau Turunnya Bayi ke Panggul

Kepala bayi turun ke area tulang panggul (pelvic inlet) akibat dari melunaknya uterus sejak dua hingga empat minggu sebelum bayi lahir.

2. Tekanan Panggul (Pelvic)

Akibat tekanan panggul ibu hamil akan merasakan sakit, lebih sering berkemih BAB karena meningkatnya aktivitas usus. Adanya relaksasi tulang sendi beserta ikatan-ikatannya, dapat menyebabkan nyeri di punggung belakang. 3. Vaginal Discharge / Keputihan

Keputihan atau kadang merah muda terjadi akibat dari melunaknya rahim. 4. Naluri ‘Bersarang’ (Nesting Instinct)

Selain tanda-tanda fisik, ibu hamil dapat juga merasakan suatu naluri, yang biasa disebut naluri ‘bersarang’ (nesting instinct), ditandai dengan naluri

keibuan seperti membereskan lemari, membersihkan kamar mandi, mengepel lantai, dan kegiatan-kegiatan membersihkan lainnya.

5. Kontraksi Braxton Hicks

Kontraksi yang ditemukan oleh Braxton Hicks, benar-benar merupakan sebuah kontraksi, meskipun semu, berjalan tidak teratur, durasi biasanya pendek (kurang dari 45 detik). Nyeri dari kontraksi dapat terasa di lipat paha dan perut bagian bawah / punggung. Pada kontraksi sebenarnya, nyeri berawal pada bagian atas rahim dan menyebar ke seluruh rahim, lewat pinggang terus panggul.

6. Mengigil

Akibat hormone, stress, atau perubahan kadar progesteron dalam tubuh. 7. Diare

Pelepasan prostaglandins dapat terjadi dalam proses awal suatu persalinan yang mengakibatkan meningkatnya aktivitas usus (loose bowel movement). F. PEMERIKSAAN MENJELANG PERSALINAN

Tes prenatal pada trimester ketiga (indofamilywoman.com) :

1. Non Stress Test (NST), untuk menilai respon stimulus pada bayi secara normal dan menerima cukup oksigen. Dilakukan pada usia kandungan 26-28 minggu. Yang dinilai adalah gambaran denyut jantung janin (djj) dalam hubungannya dengan gerakan atau aktivitas janin.

2. Biophysic Profile (BPP). Untuk mendeteksi asfiksia (gangguan pada pertukaran udara pernapasan). Pemeriksaan tersebut dimungkinkan terutama dengan bantuan peralatan elektronik, seperti USG dan kardiotokografi. Pemeriksaan mencakup pernapasan janin, gerakan janin, tonus otot, detak jantung, dan jumlah cairan ketuban. Umumnya dilakukan pada usia kehamilan minimal 32 minggu.

3. Contraction Stress Test (CST). Tes stimulus yang dilakukan pada rahim untuk menilai efek kontraksi pada detak jantung janin. Dokter akan memberikan injeksi yang berisi pitosin untuk merangsang kontraksi.

4. Oxytocin Challenge Test (OCT). Hampir mirip dengan CST, adalah pemberian oksitosin intravena pada kehamilan yang diperkirakan di mana janin akan meninggal di dalam uterus.

5. Grup B Streptococcal Disease ( GBS ). GBS dapat berkembang biak pada area rectum dan vagina sehingga dapat sebabkan penularan pada bayi. Tes ini dilakukan pada usia kehamilan 35-37 minggu.

6. Fetal Movement Count. Merupakan kegiatan menghitung gerak janin. Gerak bayi yang berkurang merupakan sinyal peringatan adanya gangguan kesejahteraan janin (fetal well-being). Normalnya, ada 3 gerakan janin dalam 1 jam.

G. HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Klasifikasi hipertensi dengan kehamilan :

1. Hipertensi Pada Kehamilan : hipertensi yang timbul saat kehamilan, hilang pada masa nifas. Golongan ini dibagi dalam (Roesme et all, 1987):

a. hipertensi pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas. b. Proteinuria pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas.

c. Proteinuria dan hipertensi pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas = (preeklampsia).

Proteinuria pada kehamilan bisa disebabkan : orthostatic proteinuria, pyuria, kehamilan sendiri (preeklampsia) , dan penyakit ginjal baik akut maupun kronik. 2. Hipertensi dan Kehamilan

Keadaan ini meliputi hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik, dan hipertensi dengan preeklampsia. Hipertensi kronik pada umumnya hipertensi essensial yang terdapat bersama dengan kehamilan. Hipertensi sekunder pun bisa ditemukan sesuai dengan frekuensinya pada masyarakat (Roesme et all, 1987). 3. Hipertensi Dan/Atau Proteinuria Yang Tidak Dapat Diklafikasikan.

Hal ini terutama terjadi bila hipertensi dan/atau proteinuria didapatkan pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu tanpa ada didapatkan riwayat keadaan ini sebelumnya (Roesme et all, 1987).

H. PREEKLAMSIA 1. Definisi

Preeklemsia ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi pada trimester ketiga kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada mola hidatidosa (Wiknjosastro, 2007).

2. Etiologi

Penyebab pre-eklamsia dan eklamsia belum diketahui. Terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan (Wiknjosastro, 2007).

Teori yang dapat diterima adalah sebagai berikut : (1) sebab bertambahnya frekuensi prmigravida, kehamilan ganda, hidramnion, kehamilan, (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan, (3) sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus, (4) sebab jarangnya terjadinya perbaikan keadaan berikutnya, (5) sebab timbulkan hipertensi, edema, proteinuria, kejang, dan koma. Teori yang dewasa ini berkembang adalah iskemi plasenta (Wiknjosastro, 2007).

3. Faktor Resiko

Preklamsia hanya terjadi pada kehamilan. Faktor resiko yang terlibat antara lain (spesialis-torch.com) :

1) Sejarah preklamsia. Ibu hamil dengan sejarah keluarga menderita

preklamsia akan meningkatkan resiko terkena preklamsia pula.

2) Kehamilan pertama. Resiko terkena preklamsia akan lebih tinggi pada ibu hamil saat kehamilan pertama.

3) Usia. Ibu hamil berusia di atas 35 tahun lebih besar resikonya menjadi

preklamsia.

4) Obesitas. Preklamsia banyak menyerang ibu hamil yang mengalami

obesitas.

6) Kehamilan dengan diabetes. Wanita dengan diabetes saat hamil memiliki resiko preklamsia seiring perkembangan kehamilan.

7) Sejarah hipertensi. Kondisi sebelum hamil seperti hipertensi kronis,

diabetes, penyakit ginjal atau lupus akan meningkatkan resiko terkena preklamsia.

4. Manifestasi Klinis

Tanda preklamsia adalah dengan naiknya tekanan darah (hipertensi) dan terdapatnya kadar protein dalam urin yang berlebihan (proteinuria) setelah kehamilan mencapai 20 minggu. Kelebihan protein ini akan mempengaruhi kerja ginjal. Beberapa tanda dan gejala lain seperti (spesialis-torch.com) :

- Sakit kepala, muntah, pusing, Berkurangnya volume urin

- Masalah penglihatan : kebutaan sementara, pandangan buram dan silau - Nyeri perut bagian atas, biasanya di bawah rusuk sebelah kanan

- Berat badan yang naik secara cepat, biasanya di atas 2 kg per minggu - Pembengkakan (edema) pada wajah dan tangan sering menyertai preklamsia walaupun tidak selalu merupakan gejala dari preklamsia karena edema ini terjadi juga pada kehamilan yang normal.

Tanda dan gejala pre-eklamsia berat (Wiknjosastro, 2007): - Tekanan darah ≥160/110 mmHg - Trombosit < 100.000/mm3 - Oligouria < 400 ml/24jam - Proteinuria > 3 g/liter - Nyeri epigastrium

- Skotoma dan gangguan visus

- Perdarahan retina - Edema pulmonum - Koma

5. Diagnosis

Pada umumnya diagnosis preeklamsia didsarkan adanya 2 dari trias tanda utama : hipertensi, edema, dan proteinuria (Winjkjosastro, 2007). Diagnosis preklamsia jika terjadi hipertensi dan kadar protein urin yang tinggi pada umur kehamilan di atas 20 minggu. Biasanya terdiagnose secara tidak sengaja saat pemeriksaan rutin sebelum kelahiran (spesialis-torch.com).

Uji diagnostic preeklamsia adalah sebagai berikut (Winkjosastro, 2007) :

a. Uji diagnostik dasar : tekanan darah, protein urin, pemeriksaan edema, pengukuran tinggi fundus uteri, funduskopi.

b. Uji laboratorium dasar : hematologi, pemeriksaan fungsi hati dan ginjal. c. Uji untuk meramalkan hipertensi : Roll-over test, infuse angiotensin. 6. Penatalaksaan Preeklamsia (klikdokter.com)

Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir) :

1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan perawatan sesuai keinginannya

2. Makanan dan nutrisi seperti biasa, ditambah vitamin

3. Tidak perlu pengurangan konsumsi garam dan pemberian antihipertensi 4. Kunjungan ke rumah sakit setiap minggu

1. Preeklampsia ringan dirawat inap apabila mengalami hipertensi yang menetap selama lebih dari 2 minggu, proteinuria yang menetap selama lebih dari 2 minggu, hasil tes laboratorium yang abnormal, adanya gejala atau tanda 1 atau lebih pre eklampsia berat

2. Pemeriksaan dan monitoring teratur pada ibu : tekanan darah, penimbangan berat badan, dan pengamatan gejala pre-eklampsia berat dan eklampsia seperti nyeri kepala hebat, gangguan penglihatan, nyeri perut bagian kanan atas, nyeri ulu hati.

3. Pemeriksaan kesejahteraan janin berupa evaluasi pertumbuhan dan perkembangan janin

Tatalaksana :

1. Pada dasarnya sama dengan terapi rawat jalan

2. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda dari pre-eklampsia dan umur kehamilan 37 minggu atau kurang, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari lalu boleh dipulangkan

BAB III BAHASAN

Laporan ini berdasarkan kasus skenario seorang ibu hamil berstatus G4P2A1, hamil 37 minggu, datang ke klinik bersalin dengan keluhan lendir darah pervaginam disertai perut kenceng-kenceng teratur sejak 4 jam yang lalu.

Yang dapat kita telah kali pasien di atas adalah status reproduksi pasien. G4P2A1 artinya pernah gravid atau hamil 4 kali termasuk saat ini, partus atau melahirkan 2 kali, dan abortus atau keguguran 1 kali. Jadi, dapat diriwayatkan bahwa pasien tersebut selama 3 kali masa hamil, bayi yang di kandunagn 2 kali berhasil dilahirkan dan 1 kali mengalami keguguran. Hal ini tentunya menjadi tanda waspada bagi pasien tersebut apakah kehamilannya kali ini mengancam bayinya atau tidak meskipun masa persalinannya telah mencapai masa aterm, yaitu pada minggu ke 37-42, sedangkan patut lebih diwaspadai jika persalinannya terjadi pada masa preterm, yaitu minggu ke 28-36, sedangkan dikatakan posterm jika lebih dari 42 minggu.

Rasa kenceng-kenceng yang dialami pasien di atas dapat dimungkinkan telah dimulainya kontraksi uterus sebagai tanda awal persalinan. Menurut Moctar (1998), terdapat beberapa tanda permulaan persalinan, yaitu (1) dropping atau turunnya kepala janin ke pintu panggul, (2) perut kelihatan melebar, fundus dan uetri turun, (3) ingin sering kencing, (4) sakit perut dan pinggang akibat kontraksi lemah uterus, dan (6) serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bisa bercampur darah. Sedangkan tanda-tanda persalinan adalah (1) rasa sakit atau his yang lebih kuat, (2) keluar lendir bercampur darah, (3) ketuban pecah dengan sendiriya, (4) pada pemeriksaan serviks, serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Keluarnya darah pervaginam pasien di atas dapat dimungkinkan tanda permulaan persalinan, yaitu keluarnya lendir sekresi yang bercampur darah, atau bisa juga karena

pecahnya ketuban. Jika sudah memasuki tanda-tanda persalinan, maka perdarahan pasien tersebut disebabkan pecahnya ketuban.

Pada tahap persalinan terdapat beberapa fase. Fase 0 meliputi mayoritas kehamilan, dimana uterus tetap dalam keadaan tenang, akibat satu atau lebih penghambbat kontraktilitas, meliputi progesteron, prostasiklin, nitrat oksida dan peptida yang terkaid hormon paratiroid. Fase 1 atau fase aktivasi, terjadi peningkatan kontraksi uterus berhubungan dengan aktivasi sejumlah protein di bawah pengaruh estrogen. Protein tersebut meliputi reseptor miometrium meliputi prostalglandin dan oksitosin. Kontraksi ini bergerak dari fundus ke serviks. Fase 2 disebut fase stimulasi, dimana oksitosin dan prostalglandin menginduksi kontraksi uterus. Janin, membran, dan placenta dikeluarkan dari uterus. Fase 3 terjadi setelah kelahiran yang disebut dengan involusi, yaitu kembalinya keadaan dan kondisi termasuk ukuran uterus ke keadaan mendekati sebelum kehamilan (Heffner, 2006). Pada pasien di atas, telah melewati fase 1 dan akan segera beralih ke fase 2 yaitu fase kelahiran. Dengan keadaan hipertensi yang demikian, perlu dipikirkan apakah pasien dapat melakukan tahap-tahap persalinan dengan normal atau tidak.

Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum baik. Vital sign : tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 370_{C, RR} 20x/menit, terdapat edema pada tungkai bawah.

Tekanan darah pasien tersebut termasuk kategori hipertensi. Ada beberapa klasifikasi hipertensi dalam kehamilan, antara lain :

1. Hipertensi karena kehamilan/Gestational hypertension. Tekanan darah ibu hamil untuk pertama kalinya > 140 mmHg dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu pasca melahirkan.

2. Preeclampsia. Tekanan darah ibu hamil > 140/90mmHg setelah kehamilan 20 minggu, adanya nyeri kepala dan pada pemeriksaan laboratorium urin ditemukan protein di urin yang meningkat (proteinuria) > 300mg/24 jam, dan disertai dengan edema. Diagnosa dapat lebih dipastikan dengan memeriksa trombosit, serum kreatinin dan lainnya.

3. Eclampsia. Timbul kejang-kejang pada pasien preeclampsia.

4. Preeclampsia yang memperberat hipertensi kronis. Proteinuria > 300mg/24 jam yang timbul setelah kehamilan 20 Minggu. Trombosit < 100.000/mm³ pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria pada kehamilan < 20 minggu.

5. Hipertensi kronis. Hipertensi sudah ada sebelum hamil atau hipertensi pada kehamilan yang menetap setelah kehamilan 20 minggu.

Pasien tersebut mengalami hipertensi dan edema, kemungkinan pasien tersebut menderita preeklamsia. Perlu dilakukan pemeriksaan urin untuk menegakkan diagnosis tersebut. Sebab, edema bisa menjadi keadaan normal pada kehamilan. Saat hamil terjadi pengumpulan cairan dalam jaringan tubuh. Rata-rata calon ibu mengumpulkan 3-6 liter cairan, dan separonya terjadi dalam 10 minggu terakhir kehamilan. Itu sebabnya sering timbul edema, yakni pembengkakan karena tertahannya cairan di dalam jaringan tubuh. Tak semua wanita hamil mengalami edema. Sekitar 75% wanita hamil biasanya

mengalami edema. Edema yang normal maupun tidak normal biasanya mulai muncul pada bulan ke-8 kehamilan. Tapi pada beberapa ibu hamil sudah mengalami pembengkakan pada bulan ke-6.

Pembengkakan pada kaki tanpa ada gejala lainnya dianggap sangat normal. Umumnya edema yang normal tidak menimbulkan akibat apa-apa kecuali rasa tidak enak dan pegal-pegal. Tetapi biarpun tidak berbahaya, ibu tetap harus waspada. Bisa saja terjadi edema yang tidak normal. Bengkak yang besar misalnya, bila dibarengi dengan kenaikan berat badan yang cepat, mungkin berkaitan dengan pre-eklampsia berat. Jadi, disarankan pasien periksa laboratorium adakah protein dalam urin ibu hamil, bagaimana tekanan darahnya, dsb. Pada edema tidak normal, pembengkakan bisa terjadi di seluruh tubuh, seperti kaki, tungkai, tangan, dan wajah.

Suhu pasien 370_{C, masih termasuk normal, yaitu antara 36-37,2. Sedangkan}

37,2-38 termasuk subfebril, dan lebih dari 38 dikatakan febril yang mengindikasikan adanya proses inflamasi maupun infeksi. Hal ini membuktikan bahwa tidak terdapat proses seperti tersebut di atas.

Pada trimester ketiga akhir mendekati masa persalinan, ada beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan, terutama untuk mengetahui kondisi janin. Di antara pemeriksaan itu adalah USG. Dengan USG kita dapat mengetahui posisi janin dan denyut jantung janin. Pada pasien di atas, diketahui dari pemeriksaan bahwa janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, denyut jantung janin masih baik. Kemudian dilakukan pemeriksaan ”fetal well-being” ternyata hasilnya masih baik.

Ada 5 indikator (penunjuk arah) dan variasi posisi bagian terbawah janin. Presentasi terbawah menunjukkan indikator dengan berbagai variasi, yaitu presentasi belakang kepala, presentasi dahi, muka, bokong, letak lintang (Mochtar, 1998). Pada janin dalam kandungan pasien di atas didapatkan hasil presentasi kepala dengan punggung di sebelah kiri.

Presentasi janin tunggal, artinya bayi tidak kembar atau selebihnya. Hal ini menyingkirkan dugaan pre-eklamsia akibat janin kembar, sebab janin kembar merupakan salah satu faktor resiko terjadinya hipertensi karena kehamilan.

Fetal Movement Count merupakan kegiatan menghitung gerak janin. Anda bisa melakukan sendiri untuk memantau kesehatan bayi dalam kandungan. Nah, gerak bayi yang cukup mengindikasikan bayi yang sehat. Sebaliknya, gerak bayi yang berkurang merupakan sinyal peringatan akan adanya gangguan kesejahteraan janin (fetal well-being). Dalam pemeriksaan, janin dalam kandungan termasuk dalam kondisi baik. Normalnya, terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam. Masing-masing pada pagi, siang, sore, dan malam hari, sehingga terdapat perhitungan gerakan janin selama 12 jam. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam, hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta.

Pada pemeriksaan kematangan serviks sudah ada pembukaan sebesar 3 cm tersebut dituliskan dalam lembar partograf. Setelah sekitar 10 jam dalam persalinan, penderita terlihat ingin mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka, dilakukan pemeriksaan ternyata pembukaan sudah lengkap. Dari tanda-tanda di atas, dapat diketahui bahwa pasien di atas sudah dalam proses persalinan.

Ada beberapa hal yang dapat dijelaskan berdasarkan kondisi pasien tersebut di atas, di antaranya adalah mengenai kematangan serviks, pembukaan serviks, dan proses persalinan itu sendiri.

Konsep lama bahwa pematangan serviks disebabkan karena kontraksi uterus tidak tepat. Saat ini jelas bahwa mekanisme pematangan serviks melibatkan rangkaian peristiwa biokimia yang berbeda dengan peristiwa yang bertanggung jawab terhadap aktivasi miometrium dan serupa dengan yang terjadi pada inflamasi jaringan. Pada fase akhir kehamilan kandungan air dalam serviks meningkat dan serviks diinvasi oleh neutrofil, makrofag, sel mast, dan zat lain yang berpotensi melepaskan sitokin inflamasi, seperti interleukin 1b dan interleukin 8. Sitokin ini menstimulasi produksi metalloproteinase yang menyebabkan disosiasi dan pecahnya kumparan kolagen degradasi kolagen dan penurunan kandungan kolagen. Ada juga perubahan aktivitas fibroblas yang meningkatkan produksi glikosaminoglikan khususnya asam hialuronat dan menurunkan sekresi kolagen (Bricker, 2002). Dekorin merupakan proteoglikan dermatan sulfat kecil yang berikatan dengan permukaan fibril kolagen. Dekorin menyebabkan susunan fibril kolagen menjadi lebih erat dan rasio dekorin dengan kolagen berhubungan terbalik dengan perlunakan serviks. Saat sel-sel serviks mengalami kematian sel secara fisiologis, rasio dekorin dan kolagen meningkat, dan peningkatannya menyebabkan gangguan pembentukan kolagen (Novaliani, 2008). Oleh karena perbandingan antara dekorin dengan kolagen lebih banyak dekorin maka kolagen makin menipis dan mengakibatkan melunaknya struktur serviks.

Asam hialuronat berperan penting dalam meningkatkan kandungan air pada serviks saat aterm, yang mengarah kepada pelonggaran dan pemecahan serabut fibroblas. Zat ini juga menstimulasi sintesis enzim proteolitik melalui fibroblas serviks. Selama hamil, kadar asam hialuronat pada serviks rendah dan secara berangsur-angsur meningkat seiring dengan pematangan serviks dan onset persalinan. Segera setelah persalinan, kadarnya menurun sampai ke kadar normal. Asam hialuronat dihasilkan oleh fibroblas dan distimulasi oleh beberapa agen, termasuk interleukin-1 dan prostaglandin (Ludmir J, 2000).

Pada proses persalinan, terdapat tahap-tahap yang harus dilalui hingga bayi keluar ditambah dengan pengeluaran placentanya. Partus dibagi menjadi 4 kala, kala I dinamakan kala pembukaan. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase, fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan serviks mencapai 3 cm. Fase aktif dibagi menjadi fase akselerasi, dilatasi maksimal, dan fase deselerasi yang nantinya pembukaan serviks akan mencapai 9 cm lengkap (Winkjosastro, 2007). Pada saat pasien pertama kali datang ke rumah sakit, pada pemeriksaan serviks didapatkan pembukaan 3 cm, artinya pasien telah mencapai pembukaan fase laten. Sepuluh jam kemudian pembukaan sudah mencapai 10 cm artinya pembukaan sudah lengkap dan tahap Kala I pun sudah lengkap, menuju ke tahap Kala II. Yang menjadi masalah adalah pasien di atas diduga mengalami preeklamsia, sehingga perlu diwaspadai.

Patofisiologi terjadinya pre-eklamsia adalah sebagai berikut. Terdapat berbagai perubahan yang mendasari terjadinya pre-eklmsia. Perubahan poko yang didapatkan adalah spasmus pembuluh darah disertai retensi garam dan air. Spasmus terjadi pada

arteriola glomerulus. Lumen semakin mengecil hingga hanya dapat dilalui oleh satu sel tubuh. Akibat terjadi kenaikan tahanan perifer. Untuk mengimbangi keadaan tersebut, maka tubuh menaikkan tekanan darah agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi (Winkjosastro, 2007).

Pada kehamilan dengan pre-eklamsia, terdapat kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium (Winkjosastro). Jika kadar aldosteron rendah, maka kurang ada yang dapat mempertahankan volume plasma tubuh, serta mengatur retensi garam dan air.

Pada kehamilan dengan preeklamsia, terjadi kenaikan permeabilitas pembuluh darah terhadap protein (Wonkjosastro, 2007). Itulah mengapa terjadi proteinuria pada pre-eklamsia.

Perubahan tidak hanya terjadi pada pengaturan volume darah saja, tetapi juga terjadi beberapa perubahan pada plasenta, ginjal, hati, otak, retina, pru-paru, jantung, dan kelenjar adrenal.

Penatalaksanaan kasus pasien di atas adalah dilakukan pemeriksaan dahulu untuk memastikan diagnosis apakah ibu tersebut mengalami hipertensi karena kehamilan yang wajar atau termasuk ke dalam pre-eklamsia. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan urin (proteinuria) dan pemeriksaan penunjang lainnya. Jika terbukti pre-eklamsia, maka tindakan yang harus dilakukan jika melihat situasinya yang sedang dalam persalinan dengan pembukaan sudah lengkap dan memasuki kala II yaitu tahap melahirkan janin adalah mencari jalan terbaik untuk mengelurakan bayinya. Jika pre-eklamsianya tidak berat, maka persalinan dapat dilanjutkan dengan cara yang normal, namun jika pre-eklamsianya masuk kategori berat ataupun kondisi pasien tidak memenuhi untuk melakukan persalinan secara normal, dapat diberikan bantuan persalinan dengan alat vacum, yaitu untuk membantu ibu menarik bayi dari luar, sehingga mengurangi tenaga untuk mengejan. Proses kelahiran pada pre-eklamsia perlu dipercepat, yaitu kurang dari 6 jam untuk mencegah terjadinya kondisi yang memburuk.

Komplikasi pre-eklamsia adalah solusio placenta, hipofibrinogenemia, hemolisis, perdarahan otak, kelainan mata, edema paru-paru, nekrosis hati, sindroma HELLP, kelainan ginjal, dan komplikasi lain seperti lidah tergigit trauma, fraktur, kejang (Winkjosastro, 2007). Kondisi pre-eklamsi itu sendiri bila sudah berat disertai dengan kejang, maka masuk ke dalam kategori eklamsia.

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan :

Berdasarkan dari tinjauan pustaka dan pembahasan, dilihat dari manifestasi klinis yang ada, pasien kemungkinan mengalami perdarahan akibat pecahnya ketuban dan telah memasuki kala 2 persalianan dengan kondisinya yang pre-eklamsia. Prognosisnya masih

baik, yaitu janin dapat dilahirkan secara normal, jika keadaannya tidak semakin berat, namun jika memberat, maka proses persalinan dilakukan dengan cara bedah caecar. Diagnosis bandingnya adalah hipertensi karena kehamilan. Diperlukan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lebih lanjut guna menyingkirkan diagnosis banding lain tersebut. Dapat terjadi komplikasi apabila tidak segera ditangani dengan baik.

B. Saran :

1. Untuk dapat mendiagnosa apakah seseorang mengalami pre-eklamsia diperlukan pemeriksaaan laboratorium dan penunjang yang lengkap, disamping mengenali tanda-tanda khasnya.

2. Untuk dapat mendiagnosa apakah seseorang mengalami pre-eklamsia diperlukan pemeriksaaan penunjang yang lengkap dan memerlukan penanganan yang segera.

3. Pre-eklamsia harus ditangani dengan benar, meliputi terapi medikamentosa maupun terapi pendukung lain dengan teratur yang mendukung penanganan untuk mempertahankan janin yang ada dalam kandungan.

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

Anonyim. 2009. Waspadai Preeklamsia Saat Kehamilan. http://spesialis-torch.com/content/view/199/27/

Anonym. 2008. Preeklamsia dan Eklamsia.

http://www.klikdokter.com/illness/detail/24

Anonym. 2008. Rangkaian Tes untuk Pastikan Kondisi Janin. http://www.indofamilywomen.com/index.php?

option=com_content&task=view&id=1391&Itemid=169

Bricker L, Luckas M. 2002. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev:CD002862. Abstract.

Gardner, Brian. 2000 Early Signs of Labor- How to Recognize Labor Symptoms.. http://www.pregnancyetc.com/maternity_clothes.htm

Heffner, Lind J.; Schust, Danny J. 2006. At a Glance Sistem Reproduksi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran : EGC.

Ludmir J, Sehdev HM. 2000. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol ; 43:433-9.

Mochtar, Rustam, Prof., Dr., MPH. 1998. Sinopsis Obstetri Edisi 2 Jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Novaliani, Amirah. 2008. Metode-Metode Pematangan Serviks Dan Induksi Persalinan.http://www.obgyn-unsri.org/admin/upload/attachment/METODE %20PEMATANGAN%20SERVIKS01062008_3784.doc?

Roesme, Jose, dr.; Susalit, Endang, dr.; Suhardjono, dr.; Rahardjo, Pudji, dr. 1987.

Hipertensi dengan Kehamilan.

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/07_HipertensidenganKehamilan.pdf/07 _HipertensidenganKehamilan.html.

Verga. 2008. Alat Reproduksi Wanita.

http://cafepojok.com/forum/archive/index.php/t-3115.html

Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi kedua Cetakan Kelima. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo