Step 1
1. Palpitation: an attack of rapid beating of the hearth Step 2
1. Mengapa jantung berdebar-debar?
2. Mengapa pasien sulit tidur, tidak tahan panas, mudah berkeringat? 3. Mengapa pasien kadang merasa gatal?
4. Mengapa ada benjolan di leher? 5. Mengapa BB turun?
6. Mengapa tangan tremor? 7. Apa diagnosis dari skenario? 8. Apa yang membuat TD turun?
9. Apa manifestasi klinis dari diagnosis? 10. Apa DD dari skenario?
11. Apa patogenesis dari skenario? 12. Apa terapinya?
13. Apa pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis dari skenario? Step 3
1. Bagaimana metabolisme T3 dan T4? (dalam bentuk gambar) Pendahuluan :
• Biosintesis hormon T3 dan T4 terjadi didalam tiroglobulin pada batas antara apesk sel – koloid. Hormon utama yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan
dibebaskan apabila iikatan dengan tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus.
• Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentuan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan. Yodium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam
khususnya bagi daerah terpencil dimana penduduknya hanya khusus makan makanan yag bersal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium rendah.
• Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga ½ ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95% yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04 – 0,57) dan jaringan.
Mengkatalisasi reaksi ini dengan merangsang pembentukan radikal bebas yodotirosin.
Gambar 2. Mekanisme perangsangan hormon tiroid oleh TSH
Repository.usu.ac.id Biosintesis hormon tiroid
Penangkapan iodida (diperoleh dari makanan dan air yang dikonsumsi)
Oksidasi iodida menjadi iodine
Organifikasi iodine menjadi MIT dan DIT (dibantu peroksidase) Proses penggabungan prekursor yang teriodinasi
Penyimpanan
Pelepasan hormon (dibantu TSH), dibantu enzim proteolitik 2. Aksis Hipotalamus hipofisis tiroid? (aksi umpan balik)
3. Mengapa jantung berdebar-debar?
Efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskular
• Meningkatkan Aliran Darah dan Curah Jantung
Meningkatnya metabolisme jaringan mempercepat
pemakaian oksigen dan memperbanyak pelepasan jumlah akhir metabolisme dari jar. vasodilatasi di tubuh
meningkatkan aliran darah
karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dari tubuh kecepatan aliran darah di kulit maka curah jantung juga akan meningkat.
• Meningkatnya frekuensi denyut jantung
Hormon tiroid punya pengaruh langsung pada ekstabilitas jantung meningkatkan frekuensi denyut jantung
Peningkatan produksi hormon tiroid berlebih meningkatkan kekuatan jantung
• Tekanan Arteri Normal
Setelah pemberian hormon tiroid tekanan arteri rata – rata normal karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan diantara 2 denyut jantung tekanan nadi menjadi sering meningkat bersama dengan kenaikan tekanan sistolik 10 sampai 15 mmHg pada hipertiroidisme , dan tekanan diastolik akan turun dalam jumlah yang sama.
T3 menstimulasi transkripsi miosin HC beta dan menghambat miosin HC beta dan efeknya adalah konstraksi otot jantung.
4. Mengapa pasien sulit tidur, tidak tahan panas, mudah berkeringat?
• Efek pada Tidur
Efek yang melelahkan hormon tiroid pada otot dan SSP pasien
hipertiroid merasa lelah terus menerus, tetapi karena efek eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps, timbul sulit tidur .
Sebaliknya, somnolen yang berat merupakan gejala khas
hipotiroidisme , disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 samapai 14 jam sehari.
• Hormon Tiroid Meningkatkan Jumlah dan Aktivitas Sel Mitokondria
Penelitian : Bila seekor binatang diberi baik tiroksin maupun triiodotironin, maka ukuran maupun jumlah mitokondria di sebagian besar sel tubuh binatang tersebut akan meningkat. Lebih lanjut , seluruh daerah permukaan membran mitokondria meningkat hampir berbanding langsung dengan peningkatan laju metabolisme seluruh sel binatang.
Salah satu fungsi tiroksin yang utama adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria, yang selanjutnya meningkatkan kecepatan pembentukan adenosin trifosfat (ATP) untuk membangkitkan fungsi selular. Akan tetapi, peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria dapat merupakan hasil dari peningkatan aktivitas sel serta sebagai penyebab peningkatan aktivitas sel tersebut.
• Hormn Tiroid Meningkatkan Transpor Aktif Ion-Ion melalui Membran Sel
Salah satu enzim yang aktivitasnya meningkat sebagai respon terhadap hormon tiroid adalah Na+ - K+ - ATPase. Enzim ini meningkatkan kecepatan transpor baik natrium maupun kalium melalui membran sel di beberapa jaringan. Hormon tiroid juga menyebabkan membran sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium, yang selanjutnya akan mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh lagi meningkatkan pembentukan panas. Karena proses ini mempergunakan energi dan meningkatkan jumlah panas yang dibentuk di dalam tubuh , telah diduga bahwa prose ini mekanisme peningkatan kecepatan metabolisme tubuh oleh hormon tiroid.
a. Mudah berkeringat karena T3 dan T4 berlebihan, sehingga laju metabolisme meningkat, hal itu yang menyebabkan pasien
mudah berkeringat, karena itu bila kena panas terus, maka akan berkeringat terus. Sehingga pasien tidak tahan panas.
b. Tidak tahan panas karena dalam tubuh sudah panas dari kecepatan laju metabolisme di mitokondria.
c. Alfa miokard turun menyebabkan susah tidur 5. Mengapa pasien kadang merasa gatal?
6. Mengapa ada benjolan di leher?
Karena ada pembesaran kelenjar tiroid.
Karena ada gangguan sintesis hormon tiroid, menyebabkan peningkatan kompensorik kadar TSH serum, sehingga
menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia sel folikel tiroid. Karena ada hipertrofi, menyebabkan pembesaran makroskopik.
7. Mengapa BB turun?
Bila produksi hormon tiroid sangat meningkat maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan berat badan; efek ini tidak selalu terjadi; oleh karena hormon tiroid juga meningkatkan nafsu makan, dan keadaan ini dapat
menyeimmbangkan perubahan kecepatan metabolisme.
Kelebihan hormon T3 T4, metabolisme tubuh meningkat, proses pembakaran terus menerus yang mengakibatkan BB turun. Sehingga yang sebenarnya disimpan sebagai cadangan lemak, tetapi dipakai untuk metabolisme.
8. Mengapa tangan tremor? Neurological (akibat T3 T4 terhadap neurologi sistem)
• Tremor ini dianggap disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medula yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara yang penting untuk
memperkirakan tingkat pengaruh hormon tiroid pada sistem saraf pusat.
Karena kelemahan otot proksimal atau miopati tiroid. Karena efek kepekaan terhadap sinaps saraf.
9. Apa yang membuat Tekanan Darah turun?
• Tekanan Arteri Normal
Setelah pemberian hormon tiroid tekanan arteri rata – rata normal karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan diantara 2 denyut jantung tekanan nadi menjadi sering meningkat bersama dengan kenaikan tekanan sistolik 10 sampai 15 mmHg pada hipertiroidisme , dan tekanan diastolik akan turun dalam jumlah yang sama.
Karena metabolisme meningkat, sehingga asupannya berkurang 10. Mengapa pasien sering buang air besar?
• Meningkatkan Motilitas saluran cerna
Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makan , seperti yang telah dibicarakan hormon tiroid meningkatkan baik sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Hipertiroidisme seringkali menyebabkan diare. Kekurangan hormon tiroid menyebabkan konstipasi.
11. Apa DD dari skenario? (dalam bentuk bagan) Algorithm for differential diagnosis of hyperthyroidism
Clinical suspicious of hyperthyroidism Ultra sensitive TSH Norma l Lo w
Thyroidi tis Observ e Low or normal Hypertihyroidism roled cut Free T4, T3RIA Elevat ed Radioactive iodine uptake and scan Possible normal Vs Vadchrical hyperthyroidism Hyperthyroidis m Grave disease Toxic adenoma MNG
Other causes of tyrotoxicosis MNG = multinodulargoiter T3RIA = triiodothyronine radioimmunoassay T4 = tyroxine TSH = thyroid Uptake turun Uptake meningkat
a. Graves disease
Manifestasi: tirotoksikosis, oftalmopati infiltratif, dermopati infiltratif
b. Hipertiroidisme
Manifestasi seperti graves disease c. Adenoma thyroid
Manifestasi hampir mirip penyakit-penyakit hipertiroidisme d. Adenoma hipofisis
Berefek tidak hanya pada tiroid saja, tetapi kelenjar endokrin lainnya.
e. tirotoksikosis
Hipertiroidisme.
Penyakit apa yang menimbulkan hipertiroidisme? 13. Apa patogenesis dari skenario?
14. Apa etiologi dari skenario?
a. Adenoma hipofisis b. Grave disease
Sel B mengeluarkan imunoglobulin yang dapat mengikat reseptor TSH. Ab memacu tiroid untuk menghasilkan T3 dan T4 banyak. c. Thyroid adenoma
Karena di tiroid terdapat hiperplasia, sehingga T3 T4 banyak. 15. Apa manifestasi klinis dari diagnosis?
• Sudden weight loss in spite of adequate of excessive food intake • Tachycardia or increased heart rate (>100 bpm)
16. Apa pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis dari skenario? 17. FT4 & TSHs FT4 N, TSHs N FT4 <<, TSHs >> FT4 N, TSHs rendah FT4 >>, TSH <<
Eutiroid Hipotiroid primer Hipotiroid
sekunder Hipetiroid Kelainan Hipofise Kelainan Hipotalamus Hipotiroid Primer Respon negatif Respon normal Respon berlebihan TRH test
17. Perbedaan graves disease, adenoma hipofisis, tirotoksikosis? Terapi masing-masing?
Adenoma hipofise
Step 7
The thyroid gland develops from the pharyngeal floor in the region of the foramen cecum. It is joined in its decent by the parathyroids from the 3rd and 4th pharyngeal pouches. Laterally, the gland extends to the tracheoesophageal groove, where it is in close association with the recurrent laryngeal nerve. The gland may rest in an ectopic location anywhere from the base of tongue to the mediastinum. Remnants of the thyroglossal tract may present as midline cysts. The arterial supply to the thyroid is from the superior thyroid artery branch of the external carotid artery and from the inferior thyroid artery branch of the thyrocervical trunk. The venous outflow is via the superior and middle thyroid veins, which drain into the internal jugular vein, and the inferior thyroid vein, which drains into the brachiocephalic vein. The lymphatic drainage is to the pretracheal and paratracheal lymph node group of level VI. Hormonogenesis in the thyroid begins with the trapping of iodine, which is then immediately oxidized. The iodine is then incorporated into tyrosyl residues by a process called
organification. The tyrosyl is provided by thyroglobulin, a large-molecular weight protein contained within the colloid. The iodination of thyroglubulin then produces monoidotyrosine (MIT). A series of coupling reactions results in the formation of diiodotyrosine (DIT), which then couples with MIT or DIT to form triiodothyronine (T3) or tetraiodothyronine (T4). After synthesis, the next step is secretion. The thyroid hormones circulate in the blood as both bound and free hormones. Approximately 95.5% is bound and 0.5% is free, biologically active hormone. Thyroid binding globulin is the primary binding protein, but also to a lesser extent prealbumin and albumin. The major fate of T4 is deiodination to T3, which occurs primarily in the liver and kidney. Approximately 80% of T3 in the circulation is derived in this manner. Renal or hepatic disease; acute or chronic illness; or drugs including,
propylthiouracil, glucocorticoids, propranolol, iopanoic acid inhibit this process. Whenever this process is inhibited, regardless of the cause, the thyroxine in the blood is converted instead into reverse T3, a metabolically inert isomer. The regulation of hormone production is primarily by the feedback of free T3 on the hypothalamus and pituitary. The end action of thyroxine is increased metabolic rate and thermogenisis.
Many laboratory examinations are available to test thyroid function. T4 radioimmunoassay measures both the bound and unbound hormone. T3 resin uptake test is used to measure the level of TBG capacity. The test is conducted by giving radiolabled T3. This binds to the open sites on the TBG. A resin is then given to which a portion of the radiolabled T3 will bind to, normally 25-35%. If more than the usual 25 to 35% binds to the resin this indicates a
decrease in the TBG capacity, and converse if less binds. Once the TBG capacity and T4 level have been determined the free thyroxine index can be calculated by taking the product of the T3RU and the T4 immunoassay. The FTI is a good indication of whether a patient is truly hyper or hypothyroid, and not just euthyroid with an alteration in the TBG level. The T3 radioimmunoassay reflects the peripheral metabolism of thyroxin more than thyroid function since 80% of T3 is produced by peripheral conversion. This test is useful to determine T3 thyrotoxicosis in a patient who has a normal FTI, but is still symptomatic. Thyroid
level is; to establish the etiology of hypothyroidism, to follow therapy with levothyroxine, and to evaluate euthyroid goiters. Compensated thyroid function can account for
euthyroidism and goiter at the expense of an elevated TSH. It should be noted that TSH is seldom indicated in the evaluation of hyperthyroidism unless unusual disorders are suspected. Thyroid scanning employs radioactive isotopes of iodine. It is of interest that iodinated contrast agents used in imaging take one month to clear before thyroid scanning may take place. The indication for thyroid scanning includes determining a hot from cold nodule, evaluating for metastatic thyroid cancer, ectopic thyroid, and identifying hypofunctioning areas in Hashimoto’s that may be lymphoma. The use of ultrasonography is primarily to determine solid from cystic nodules, for guiding fine needle aspiration in non-palpable nodules, and following non-palpable nodules response to thyroid suppression. The etiology and symptoms of hyperthyroidism are listed in tables 32 and 33.
From Kannan Essential Endocrinology From Kannan Essential Endocrinology
Likewise the etiology and symptoms of hypothyroidism are listed in tables 40 and 41.
