Daftar-Obat-PRB

(1)

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN

Peresepan Obat Program Ruiuk Balik terdiri dari:

1

Obat Utama

2

ObatTambahan

Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik

Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT

A. OBAT UTAMA

No. Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS Anti Diabetes OraL

1 Akarbose 90 tab/bulan 1 lab 50 mg 2 tab 100 mg 60 tab/bulan 2 Slibenklamid 1 tab 2,5 mg 2 tab 5 mg 2 Gliklazid 1 tab MR 30 mg 30 tab/bulan 2 tab SR 60 mg 30 tab/bulan 3 tab 80 mg 60 tab/bulan 3 Slimepirid 1 tab 1 mg 60 tab/bulan 2 tab 2 mg 60 tab/bulan 3 lab 3 mg 60 tab/bulan 4 tab 4 mg 30 tab/bulan 4 Slipizid 1 tab 5 mg 90 tab/bulan 2 eb 10 mg 90 tablbulan

(2)

Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal No. 5 3likuidon

@ustipe2dengangangguanfungsiginjalringanSampai

berat. 1 lab 30 mg 6 Metformin 1 tab 500 mg 90 tab/bulan 2 hb 850 mg 60 tab/bulan

Anti Diabetes Parenteral

I

Human insulin" :

Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan PenYesuaian

dosis Insulin hingga 20 lU/hari.

a) Untuk diabetes melitus tipe

t

harus dimulai dengan human insulin'

b) ilfanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

1 short acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

ffirioperatif)makadiabetesmelitustipe2dapatlangsung

diherikan

insulin-2 intermediate acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible ' penfill cartridge )

@u

tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

inj 100 UUmL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge ) 2 Analog insulin* :

Dalam kondisi tertentu, Dokter 1 npid acting

nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

FadaTondisi hilusrJs (m's-l : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat

Ienosuno diberikan insulin.

2 long acting

dr hasKes I lngKal Fenama dapat melakukan PenYesuaian

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

dosls lnsulln nlngga zu lu/Ilal

ffiautipe2yangtidakterkendalidengangolongan

srrlfonil rrrea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

(3)

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan Maksimal No.

OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI Anti HiperGnsi 1 Amlodipin 1 tab 5 mg 30 tab/bulan 2 iab 10 mg 30 tab/bulan 2 Atenolol 1 tab 50 m9 30 tab/bulan 2 :ab 100 mg 30 tabibulan 3 Bisoprolol

:lanya untuk kasus hipertensi

1 tab 5 mg 30 tab/bulan 4 Diltiazem 1 tab 30 mg 60 tab/bulan 2 kaps SR 100 mg 30 tabibulan 3 kaps SR 200 mg 30 tab/bulan 5 Doksazosin 1

ablmg

30 tab/bulan 2

ab2mg

30 tab/bulan b Hidroklorotiazid 1 tab 25 mg 7 lmidapril 1 tab 5 mg 30 tab/bulan 2 tab 10 mg 30 tab/bulan 8 lrbesartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'

1 tab 150 mg

30 tab/bulan

(4)

No. Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

I

Kandesartan

1 tab 8 mg 30 tab/bulan 2 tab 16 mg 30 tab/bulan 10 Kaptopril 1 lab 12,5 mg 90 tab/bulan 2 tab 25 mg 90 tab/bulan 3 tab 50 mg 90 tab/bulan 11 Klonidin 1 ab 0,'15 mg 12 _-isinopril 1 tab 5 mg 30 tab/lculan 2 tab 10 mg 30 tab/bulan 3 tab 20 mg 30 tab/bulan 13 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil. 1 tab sal 250 mg

14 Nifedipin

1 <aps 10 mg

90 tab/bulan

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik

2 tab SR 20 mg 30 tab/bulan 3 tab SR 30 mg 30 tabflculan 15 Perindoprilarginin 1 tab 5 mg 60 tab/bulan 16 Propranolol 1 tab 10 mg 90 tab/bulan 17 Ramipril 30 tab/bulan 1 tab 2,5 mg 2

ab5mg

30 tab/bulan 3 tab 10 mg 30 tab/bulan

(5)

No. Nama GeneriHsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

'18 _Telmisartan

1 tab 40 mg 30 tab/bulan

2 :ab 80 mg 30 tab/bulan

19 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

2 tab 160 mg 30 tablbulan

20 y'erapamil

OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Anoina 1 Atenolol 1 tab 50 mg 30 tab/bulan 2 Diltiazem HCI 1 tab 30 mg 60 tab/bulan 3 3liseril trinitrat 1 tab sublingual 0,5 mg

2 kap SR 2,5 mg 90 tab/ bulan

3 kap SR 5 mg 90 tab/ bulan

lsosorbid dinitrat 1 2 tab 5 mg I Itab 10 mg Anti Aril mra

1

ltab 200 mg 30 tab/bulan

2

Digoksin

(6)

No. Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

3

Propranolol

1 :ab 10 mg 90 tab/ bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

2 ab 40 mg 90 tab/ bulan

4

Verapamil

Untuk aritmia supraventrikuler

1 tab 80 mg 90 tab/ bulan

Anti Agregasi Platelet

1

\sam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg 30-60 tab/bulan

lab 100 mg 3060 tab/bulan

2 (opidogrel

danya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Pasien yang menderita recent myocardial infarclion, ischaemic

stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)'

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPl).

tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama

1 tahun Obat untuk Gagal Jantung

1

Bisoprolol

Hanya untuk gagal iantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkomoensasi

1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan

2

Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1 tab 0,25 mg 30 tab/bulan

J

Furosemid 1 tab 40 mg

(7)

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

4

Kaptopril

1 tab scored 12,5 mg 90 tab/ bulan

2 lab scored 25 mg 90 tab/ bulan

3 tab 50 mg 90 tab/ bulan

5

Karvediol

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

1 <aps 6,25 mg _{30 kaps / bulan}

6 Spironolakton 1 :ab 25 mg 7 Ramipril 1 tab 5 mg 30 tab/bulan 2 tab 10 mg 30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT ASlrlA Anti Asma 1 Aminofilin 1 tab 150 mg 2 tab scored 200 mg 2 Budesonid

1 serbuk ih100 mcg/dosis

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan

Asma persisten berat: 2

tbq/bulan Tidak untuk serangan asma akut

2 ih 200 mcg/dosis Asma persisten ringan-sedang

: 1 tbg/bulan

Asma persisten berat: 2 tbo&ulan

Tidak untuk serangan asma akut

a _{Budesonid-form oterol ffixed combination}_\

1 inh 80/4,5 mcg Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/lrulan Asma persisten berat: 3 tbg/bulan

Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahun Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

2 inh 160/4,5 mcg

Asma persisten ringan-sedang : 2

tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK berat : 3 tbq/bulan a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun

b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK beral Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

(8)

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal No.

4 Deksametason 1 lab 0,5 mg

5 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

1 aerosol ih 100 mcA/Puff

ltbg/lbulan

2 Cairan inh 0,1% 6 lpratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi

akut-Tidak untuk jangka Panjang

1 inh 20mcg/puff 1 tbg/bulan

7 Metilprednisolon 1

ab4mg

2 lab 16 mg

I

Salbutamol 1 tab 2 mg 2 tab 4 mg 3 lar ih 0,5 % 4 sir 2 mg/5 mL

5 aerosol 100 mcg _{Asma persisten ringan-sedang,}

SOPT: 1 tbgflculan Asma persisten berat dan PPOK: 2 tbglbulan nanya

,ntrk

serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK,

SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis) Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri 6 "erb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket

: 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg +

rotahaler 1 x sebulan

I

Ieofilin 1 tab 100 mg 2 tab 150 mg 3 :ab SR 300 mg 30 tab/bulan 10 Terbutalan 1 tab 2,5 mg 11 (ombinasi: Salmeterol 25 mcg Flutikason proPionat 50 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/lculan

12 kombinasi: Salmeterol 50 mcg

Flutikason propionat 100 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 100 mcg/Puff

(9)

Nama Generiklsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan Maksimal No.

13 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg

Flutikason propionat 250 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 250 mcg/puff 1 tbg/bulan

Antitusil 1 Kodein 1 tab 10 mg 2 tab 15 mg 3 tab 20 mg Espekto ran 1 N-asetil sistein CBAT U I

1

lkaps 200 mg

t'-Nrux

FrxvaKr

PARU OBSTRUKSI KRONIS {PPOK}

1 lpratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka Panjang

1 nh 20 mcg/puff 1 tbg/bulan

2 Tiotropium

Satu paket berisi 30 tablet dan

t

handihaller

1 kaps 18 mcg + handihaller

1 x setahun

2 kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan

OEET UNTUX PENYAKIT EPiLEPSY 1 Fenitoin Na

I _{kaps 50 mg}

2 kaps 100 mg 90 kaps/ bulan

2 Fenobarbital 1 tab 30 mg 2 tab 100 mg 3 Karbamazepin 1 ab 200 mg 2

iir

100 mg/S mL 4 Valproat

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)

1 tab sal 250 mg 90 tab/ bulan

2 tab sal 500 mg 60 tab/bulan

3 tab SR 250 mg 60 tablbulan

4 tab SR 500 mg 5 btl/bulan

(10)

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksima! No.

OBATUI lmunosu

TTUX PEXVNXTT SYSTEMTC LUPUS ERYTHEMATOSUS presan

1 Hidroksi klorokuin

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1 :ab 200 mg

2 lab 400 mg

2 (orokuin phosphat

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus

1 tab 150 mg 2 tab 250 mg Kortikoriteroid Metilprednisolon 1 1 tab 4 mg 2 tab.8 mg 2 Prednison 1

ab5mg

Analges ;ik Non Narkotik I \sam mefenamat 1 kaps 250 mg 2 kaps 500 mg 2 lbuprofen

I

tab 200 mg 2 tab

400

mg 3 sir 100 mg/S mL 1 btl/kasus 4 iir 200 mg/S mL 1 btl/kasus 3 .l Natrium diklofenak 1 lab 25 mg 2 tab 50 mq Viatamin dan Mineral

1

lKalsium karbonat

1 tab 500 mg 90 tab. / bulan

2 Kolekalsiferol (vitamin D3) 1 kaps lunak 0,25 mcg

(11)

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENI,A

Antipsikosis

1 Haloperidol

tab 0,5 mg 90 tab I bulan

2 tab 1,5 mg 90 tab / bulan

3 tab 5 mg 90 tab / bulan

2 Klorpromazin

1 tab 't00 mg 90 tab / bulan

3 Risperidon

a. Monoterapi schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan_{oemberian lithium atau valoroat}

1 lab 1 mg 60 tablbulan

3

ab3mg

60 tab/bulan

4 Trifluoperazin

1 :ab 5 mg 60 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE

1 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 ms 30-60 tablbulan

2 iab 100 mq 3060 tab/lculan

2 Klooidoorel

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic

a+'^Lo

'+'r r oc{ahliehar{ Ferinhsral Arterial Disease (PAD\.

oasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhihitar /PPl\

1 lab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tabihari selama

B. OBAT TAMBAHAN

No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

1 Piridoksin (vitamin 86) 1 tab 10 mg 30 tab/bulan 2 tab 25 mg 30 tab/bulan 2 Sianokobalamin (vitamin Bl 2) 1 tab 50 mcg 30 tab/lrulan 3 fiamin (vitamin 81) 1 lab 50 mg 30 tab/lculan

(12)

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan Peresepan Maksimal No.

4 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg 30 - 60 tab/bulan

2 lab 100 mq 30 - 60 tablbulan

5 Simvastatin

sebagai terapi tambahan terhadap terapi dir=t pada pasien hipedipidemia dengan: a) kadar LDL >160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes rnelitus/PJK. b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

c)

,adar LDLr130 mg/dl untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL

{ilam^i.L.n calian A ht tlan

1 lab sal 10 mg 30 tab/bulan