PT. CIMB Sekuritas Indonesia

(1)

Sales Code Client Code ( Beri tanda / Please tick  di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable )

**SID* :**

JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE

Reguler Account Online Trading Bond Transaction Cross Border (Online / Offline) Non Custody Account

DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS

No Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * :

Alamat Resmi / Registered Address * :

Fax : E-mail* : Website : Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) * :

Fax : E-mail* : Website :

SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE

DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS

No Akta Pendirian* :

Number of Deed of Establishment

Tanggal* : Date Negara* : Country of Incorporation Tanggal Pendirian* : Date of Incorporation

Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* :

Daily Trade Confirmation (please select one)

Email By email Fax By fax Surat By mail Diambil Pick-up

Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* :

Monthly Client Statement (please select one)

Email By email Fax By fax Surat By mail Diambil Pick-up Pertambangan Mining Industri Industry Yayasan Foundation Perkebunan Plantation Jasa, sebutkan Services, specify Profesional Professional Kontraktor Contractor Perdagangan Trading Transportasi Transportation Lainnya, sebutkan Others, specify Bidang Usaha* : Line of Business Jasa Keuangan Financial Services Asuransi Insurance Reksa Dana Mutual Fund Dana Pensiun Pension Fund Perusahaan Efek Securities Company Karakteristik Perusahaan* : Company Characteristic BUMN

State Owned Company

Perusahaan Keluarga Family Corporation

Penanaman Modal Asing (PMA) Foreign Investment Company

Sosial Social Perusahaan Investasi Lokal

Local Investment Company

Perusahaan Patungan Joint Venture Afiliasi Affiliated Lainnya Others Tipe Bisnis* : Type of Business CP : Perusahaan Terbatas Corporate FD : Yayasan Foundation IB : Institusi Keuangan Financial Institution IS : Asuransi Insurance MF : Reksa Dana Mutual Fund PF : Dana Pensiun Pension Fund SC : Perusahaan Efek Securities Company OT : Lainnya Others Berlaku s/d * : Valid Until

Status Gedung Kantor Pusat* :

Status of Main Office Building

Milik Sendiri Own Building Sewa Rent Lainnya Others Lama Menempati Length of occupation Tahun Years Propinsi: Province Negara : Country No. Telepon* : Telephone No. Kota : City Kode Pos : Postal Code Propinsi: Province Negara : Country

PT. CIMB Sekuritas Indonesia

MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE

APLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI

APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT

Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai :

Client acting for and on behalf of

Diri Sendiri Personal

Pihak Lain, sebutkan

Beneficial Owner, please state

Business Registration Certificate No. :

(Mandatory if legal domicile other than Indonesia) Domisili Hukum* : Legal Domicile Lokal Lokal Asing Foreign No. Telepon* : Telephone No. Kota : City Kode Pos : Postal Code Nama Korporasi/Institusi

Name of the Corporation/Institution

Nomor NPWP* :

Tax ID No.

Tanggal terdaftar* :

Date issued

No Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* :

Corporate Registration Number

Berlaku s/d * :

Valid Until

No Surat Keterangan Domisili (SKD)* :

(2)

DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION

Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) : Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) :

< Rp 100 billion > Rp 5 trillion

STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE

(1) % (2) % (3) % (4) % (5) % (1) (2) (3) (4) (5)

PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE

Any __________ of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company.

(1) (2) (3) (4) (5) WNI Citizen WNA NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI Citizen

WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

Specimen Signature WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen

SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR

DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION

Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen Nama Name

ID Card No. / Anggaran Dasar

KTP / KITAS / Passport / Articles of Association Kepemilikan Ownership Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen

Laba Operasional per Tahun* :

Annual Operating Profit

Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion

Omset Usaha per Tahun* :

Annual Gross Income

Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun :

As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending

Tanggal/Bulan/Tahun Date/Month/Year

Aktiva Tahun Terakhir* :

Latest Year Assets

(3)

PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE

(1) (2) (3) (4) (5)

INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT

REKENING BANK / BANK ACCOUNT

Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information :

Fax :

Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information :

KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP

Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account :

Tanda Tangan

Signature

Nama Bank 2 :

Name of the Bank

Cabang :

Branch

Nama Pemegang Rekening* :

Name of Beneficiary

No. A/C :

A/C No.

Pihak yang dapat dihubungi :

Contact Person

Email : No. Telepon :

Phone No.

Nama Bank 1* :

Name of the Bank

Cabang* :

Branch

Nama Pemegang Rekening* :

No. A/C* :

A/C No.

Nama

Name

ID Card No. / Anggaran Dasar

KTP / KITAS / Passport / Articles of Association Jabatan Designation % Saham % shareholdings Tidak No Nama Bank :

Name of the Bank

No. Sub Rek KSEI :

KSEI Sub Account

Nama Pemegang Rekening :

No. A/C :

A/C No.

Alamat Bank Kustodi :

Custodian Bank Address

Deposito Deposit Kapital Capital Pinjaman Loan Lainnya, sebutkan Others, please specify

Pengalaman Investasi* :

Investment Experience

Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana) Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)

Sumber Dana Transaksi* :

Source of Fund Keuntungan Business Profit Bunga Interest Dana Pensiun Pension Funds Lotere Lottery Hasil Investasi

Proceed from Investment WNI Citizen

WNA NonCitizen

Tujuan Investasi* :

Purpose of Investment

Capital Gain Capital Gain

Investasi Jangka Panjang Long Term Investment

Spekulasi Speculation Penghasilan Income Lainnya Others WNI Citizen WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

WNI Citizen

WNA NonCitizen

Specimen Signature Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality

(4)

INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

1. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market?

2. Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Sekuritas Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB?

3.

4.

Ya / Yes Tidak / No

5.

position or being considered for a prominent public position?

Ya / Yes Tidak / No

6.

7. _{Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas?}

8.

9.

10.

11.

12.

13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company?

Tidak

No

Ya

Yes

Nama Perusahaan Publik :

Name of Public listed Company

Tidak

No

Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia?

Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Securities Company?

Ya

Yes

Nama Perusahaan Efek :

Securities Company Name

Saham Shareholding % Jabatan : Position Ya Yes

Nama Perusahaan Publik :

Name of Public listed Company

Saham

Shareholding %

Jabatan :

Position

Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB?

Does your company, director(s) or your company’s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/Commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB?

Ya Yes Nama : Name Hubungan : Relationship Jabatan : Designation Tidak No Tidak No Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No

Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali (≥ 35%) pada salah satu Perusahaan Publik?

Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Public Company?

Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB?

Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB?

Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name No. A/C : Account No Tidak No

Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB?

Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB?

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB?

Does/has your director(s) or your company’s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB?

Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Ya Yes Negara : Country Tidak No

Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam dan LK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company’s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/Bapepam and LK, Bank, Insurance or other similar financial institution?

Ya

Yes

Nama Perusahaan/Lembaga :

Name of the company

Nama : Name Jabatan : Designation Tidak No

Nama keluarga dekat / No KTP Name of immediate family member / ID Card Number

Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/Pengurus/Pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position Tidak No Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No

Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your

directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position?

Nama / No KTP Name / ID Card Number

Jabatan Position

Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold)

Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position

Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No.

(5)

PERNYATAAN / DECLARATION

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Jabatan/Designation Nama/Name Jabatan/Designation Nama/Name

Tanggal/Date Tanggal/Date

Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal

DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS

1

2

3 Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus terakhir/ Photocopy of the Latest Management Structure 4 Fotokopi SIUP / Photocopy of Business License

5 Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Photocopy of Certificate of Domicile 6 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Photocopy of Certificate of Incorporation 7 Fotokopi NPWP / Photocopy of Tax Identity Number

8 Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years 9

10

11 Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution) 12 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form

13 Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form

Notes : Seluruh dokumen pendukung untuk perusahaan asing membutuhkan sertifikasi sesuai asli oleh notaris publik atau kedutaan besar Indonesia di negara perusahaan tersebut berada.

All supporting documents for foreign company need to be certified true copy by public notary or Indonesian Embasy in their country.

Meterai Stamp duty

Rp6,000

Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun.

We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.

Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang.

We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes.

Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari.

We declare that our assets and income are not those as defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment.

Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Persyaratan dan Ketentuan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB.

We confirm that we agree that the Terms and Conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB.

Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Sekuritas Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Sekuritas Indonesia.

Pejabat Berwenang

Authorised Signatory

Pejabat Berwenang

Authorised Signatory

Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.

We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.

Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.

We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's Terms and Conditions ("The Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.

Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Board Director's Resolution authorizing: the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents (please use attached format)

Fotokopi Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir berikut persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas seluruh Anggaran Dasar/ Photocopy of Memorandum & Articles of Association / Constitution and any amendments thereof

Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Photocopy of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories and Persons authorised to Trade

Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for institution that has own custodian bank)

Kami menegaskan bahwa seluruh dokumen pendukung yang kami berikan sudah sesuai dengan dokumen hukum perusahaan yang asli.

(6)

Segala risiko dalam bentuk apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini, tetap menjadi beban dan tanggung jawab penuh dari Pemberi Kuasa dan Pemberi Kuasa selanjutnya melepaskan Penerima Kuasa dari segala klaim, tuntutan atau kerugian sehubungan dengan pelaksanaan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.

All risk in any form which incurred in connection with implementation of this proxy will remain the responsibility of the Authorizer and the Authorizer hereby release the Authorizee from any claims, demands or losses in relation with the implementation of the proxy under this Power of Attorney.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi di _______________ pada tanggal ____________________.

Thus, this Power of Attorney is made without substitution right in ________________ on the date of ____________________.

Pemberi Kuasa Authorizer

Meterai Stamp duty

Rp6,000

Nama & Tanda Tangan Name & Signature Nama Perusahaan : Company’s name

Jabatan : Title

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizer” .

Sehubungan dengan Pembukaan Rekening Efek atas nama Pemberi Kuasa di PT. CIMB Sekuritas Indonesia, dengan ini memberikan kuasa kepada / In relation with the Opening of Securities Account on behalf of the Authorizer in PT. CIMB Sekuritas Indonesia, hereby gives the authority to:

PT. CIMB Sekuritas Indonesia

Gedung Bursa Efek Indonesia Tower 2, lantai 20 Jalan Jendral Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizee”.

---KHUSUS/SPECIFICALLY---Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :

1. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa pada bank untuk keperluan transaksi efek nasabah;

2. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.

For and on behalf of the Authorizer to :

1. Conducting a transfer of fund in client’s fund account owned by the Authorizer for client’s securities trading;

2. Giving data including mutation and/or balance fund in client’s fund account owned by the Authorizer in the bank to Depository and Settlement Institution.

Alamat : Address

No. KTP / Paspor / KITAS : ID Number/Passport/KITAS Nama : Name

Yang bertandatangan dibawah ini / The undersigned :

KUASA KEPADA PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA

POWER OF ATTORNEY TO PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA

(7)

:

  ” Yes or No for each of the following question :

Bagian A / Section A

Bagian B/ Section B

FORMULIR DEKLARASI FATCA – Nasabah Institusi

FATCA DECLARATION FORM – Institutional Account

Formulir ini harus dilengkapi oleh badan hukum atau perusahaan atau institusi yang hendak membuka rekening efek / This form must be completed by any non-individual, company or legal person which seeks to open a securities account.

Mohon melengkapi dengan HURUF CETAK / Please complete in BLOCK LETTERS

: Nama / Name

Apakah Perusahaan memiliki identitas kependudukan dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX dan/atau nomor telepon di Amerika Serikat? / Does the Company have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O.Box and/or U.S telephone number?

□Ya/Yes □Tidak/No

2.

Apakah Perusahaan memiliki Direktur yang berasal dari Amerika Serikat dan/atau pemegang saham perseorangan dan/atau badan hukum Amerika Serikat dengan kepemilikan lebih dari 10%? / Does the Company have any US directors and/or shareholders with more than 10% ownership or equivalent?

□Ya/Yes □Tidak/No Jika iya, % saham ______

If yes, % of shares

3.

Apakah Perusahaan memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat? / Does the Company grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to person with U.S. address?

□Ya/Yes □Tidak/No Mohon beri tanda “ ” pada setiap jawaban Iya atau Tidak untuk setiap pertanyaan berikut ini / Please check “

1. Apakah Perusahaan adalah perusahaan Amerika Serikat? / Is the Legal Entity a US entity?

□Ya/Yes □Tidak/No Jika iya, No. Pajak / If Yes, Tax No. :

2. Apakah Perusahaan didirikan di Amerika Serikat? / Is the Company incorporated in U.S.? □Ya/Yes □Tidak/No _{Jika iya, No. Pajak / If Yes, Tax No. :}

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-8BEN-E / Please complete the Form W-8BEN-E , if any answer of above question is “Yes”

Pernyataan & Jaminan / Representation & Warranty

Dengan ini saya menegaskan bahwa informasi yang diberikan di atas adalah benar, akurat dan lengkap.

Dengan tunduk pada hukum setempat yang berlaku, saya/kami dengan ini menyetujui agar PT CIMB Sekuritas Indonesia, perusahaan induknya atau afiliasi-afiliasinya (termasuk cabang-cabangnya) (secara bersama-sama disebut sebagai “CIMB”) memberikan informasi ___________________________________________ kepada para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri dimana diperlukan untuk menetapkan kewajiban pajak

___________________________________________ pada/atau di yurisdiksi yang terkait. Apabila diperlukan oleh para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya/kami juga memahami dan menyetujui bahwa CIMB diharuskan untuk memperoleh dokumen-dokumen dan/atau fomulir-formulir tambahan, yang ditandatangani oleh pihak yang berwenang atau (para) direktur dari ___________________________________________, apabila

___________________________________________, para pemegang sahamnya dan/atau para direkturnya tunduk pada persyaratan dari yurisdiksi terkait. Apabila diperlukan oleh para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya/kami juga memahami dan menyetujui bahwa CIMB dapat menahan, dan mengeluarkan, dari rekening (-rekening) ___________________________________________ suatu jumlah sebagaimana disyaratkan menurut undang-undang, peraturan-peraturan, petunjuk-petunjuk yang berlaku dan/atau perjanjian-perjanjian dengan para pembuat peraturan atau pejabat yang berwenang.

Saya/kami juga menyetujui dan berusaha untuk memberitahukan kepada CIMB (dalam waktu 30 hari kalendar), atau memberikan informasi apabila diminta oleh CIMB, apabila ada perubahan terhadap informasi yang telah ___________________________________________ berikan kepada CIMB.

I hereby confirm the information provided above is true, accurate and complete.

Subject to the applicable local laws, I/we hereby consent for PT CIMB Sekuritas Indonesia, its parent or ultimate holding company or any of its affiliates (including branches) (collectively as “CIMB”) to share ___________________________________________ information with domestic or overseas regulators or tax authorities where necessary to establish ___________________________________________ tax liability in any/or the relevant jurisdiction. Where required by domestic or overseas regulators or tax authorities, I/we also understand and agree that CIMB may be required to obtain additional documents and/or forms, which ___________________________________________ authorized signatory or director(s) will sign, if ___________________________________________, its shareholders and/or directors are subject to the relevant jurisdiction’s requirements. Where required by domestic or overseas regulators or tax authorities, I/we understand and agree that CIMB may withhold, and pay out, from

___________________________________________ account(s) such amounts as may be required according to applicable laws, regulations, guidelines and/or agreements with regulators or authorities and directives.

I/we also agree and undertake to notify CIMB (within 30 calendar days), or provide the information if requested by CIMB, if there is a change in any information which ___________________________________________ have provided to CIMB.

Tanda tangan / Signature :

: Kebangsaan/Negara Pendirian/Pendaftaran

Nationality/Country of Incorporation/Registration Jenis Badan Hukum

Type of Legal Entity

4. Apakah Perusahaan memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika

Serikat? / Does the Company give standing instructions to transfer funds to U.S accounts? □Ya/Yes □Tidak/No Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”

(8)

Nama & Tanda Tangan Name & Signature Nama Perusahaan Company’s name : Jabatan Title :

TANDA TERIMA

RECEIPT

Nama Name : Tanggal Date :

I hereby stated that I have received a signed copy of Account Opening Aplication in PT. CIMB Sekuritas Indonesia on the date mention above.

Dengan hormat, Yours sincerely

_____________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima salinan Aplikasi Pembukaan Rekening Efek di PT. CIMB Sekuritas Indonesia yang telah ditandatangani pada tanggal yang di sebutkan di atas.

(9)

FOR OFFICIAL USE ONLY

Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer

•

Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') : Rp

•

Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) :

Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy 1) offline % Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell 1) offline %

2) online % 2) online %

•

Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral :

(a) Rp

(b) Rp

Efek / Stocks : Jumlah / Quantity : Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :

Rekomendasi / Recommendation :

Tanggal / Date

Account Administrator Officer Customer Care Officer

Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh :

Part (d) Set-up in the system by

Diverifikasi Oleh : Verified By Tanggal Date Tanggal Date Kepala Cabang Branch Manager Tanggal Date Direktur Sales Sales Director Tanggal Date Bagian (c) Disetujui/Ditolak :

Part (c) Approved/Not Approved

Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer

Tanggal Date Tunai :

Cash

Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date)

Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.

Sales (Nama/tandatangan) Sales Person (Name/Signature)

Bagian (b) Diperiksa Oleh :

Part (b) Checked By

Direkomen/Tidak Direkomen

Recommended/Not Recommended Nasabah dirujuk oleh :

The Client is referred by

Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others