furusan 4. Siswa/siswi bisa memilih maksimum 3 (tigal pilihan program studi (untuk iurusan IPA) dan

Peniaringan

Siswa Unggul

Daerah

(PSUD)

Sekolah Menengah

Atas

(SMA) dan

Madrasah

Aliyah

(MA)

Tahun

Ajaran

2OL4/2OLS

PSUD merupakan sistem seleksi

untuk

meniaring

siswa/siswi terbaik

di

Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Madrasah Aliyah (MA) untuk menjadi calon mahasiswa

di

Politeknik Caltex Riau (PCR).

Pada

tahun

aiaran 2074/2075, Politeknik Caltex fuau menawarkan

2

_[dual

program pendidikan,

yaitu Program Ahli Madya (D3J dengan 5

oimal

program studi dan Program Sariana Sains Terapan

(D4) dengan

3

(tiga) program studi. Semua Program Studi berakreditasi

"8"

_{oleh BAN-PT [Badan}

Akreditasi Nasional

-

Perguruan Tinggi).

Adapun Persyaratan sebagai Calon Mahasiswa PCR melalui jalur PSUD sebagai

berikut:

1.

Siswa/siswi kelas

lll

SMA/MA lurusan IPA atau IPS.

2.

Persyaratan _{Jurusan IPA:}

Nilai rapor dari semester 1 s.d. 4 untuk masing-masing mata pelajaran

Matematika, Fisika

dan Bahasa

Inggris rata-rata minimal

7,5 (tuiuh

koma

Iima).

3.

Persyaratan

_lurusan

IPS:

Nilai rapor dari

semester

1s.d.4

untuk

masing-masing

mata

pelajaran

Matematika,

Ekonomi/Akuntansl

dan Bahasa Inggris

rata-rata minimal

7,5

(tuiuh

koma

lima).

4.

Siswa/siswi bisa memilih maksimum 3 (tigal pilihan program _{studi (untuk iurusan} IPA) dan

IgAiIb salah satunya memilih

program studi

D3.

5.

Mengisi

formulir

pendaftaran PSUD 2013 yang

terlampir (formulir

dapat digandakan sesuai

kebutuhan).

6.

Mengisi surat pernyataan sumbangan pembangunan oleh orangtua siswa

terlampir

(untuk

pilihan

jurusan ada D3 dan D4 maka

surat

penyataan

diisi

kedua-duanya,

_iika

tidak pilih

salah satu sesuai program studi yang dipilih).

7.

Pas Photo

berwarna

ukuran 4x6 cm sebanyak 2

lembar.

8.

Melampirkan

fotokopi rapor

dari semester 1 s.d. 4 yang

dilegalisir

(1 rangkapJ.

9.

Melampirkan Surat Keterangan

tidak

buta Warna untuk pemilih program studi teknik. 10.

Formulir

pendaftaran sudah

dikirim

paling lambat tanggal

14 Februari 2014

(Stempel

Pos).

Pilihan Program Pendidikan yang ditawarkan untuk lurusan IPA atau IPS:

Pengumuman

hasil

seleksi PSUD akan

dikirimkan

ke

sekolah masing-masing

mulai

tanggal 24

Februari 2014

dan dapat juga dilihat pada Website

Politeknik

Caltex Riau (www.pcr.ac.idJ. Daftar ulang calon mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi dapat dilakukan mulai tanggal 3 s,d. 7

Maret

2014 dengan membayar biaya daftar ulang, sumbangan pembangunan dan biaya matrikulasi.

Untuk inforrhasi lebih lanjut dapat menghubungi :

Panitia

PMB

(0811-758-0101), email:

_{Eb.!@Dcgc,irl}

_;

_{ruEb,pcr@S4ailCop}

Telp. 0761-539-39 (Sari),

Fax. 07

67-554-224

Kampus

Politeknik

Caltex

Riau

ll. Umban

Sari

No,1

Rumbai Pekanbaru

_-

Riau

28265

Website

:

www.pmb.pcr.ac,id

IPA .

Teknik

Elektronika*

o

Teknik Elektronika Telekomunikasit

.

Teknik Komputer

+

o

Teknik Informatika *

.

Teknik

Telekomunikasi*

.

Sistem Informasi *

o

Teknik Mekatronika+

IPS

o

Akuntansi

o

Sistem Informasi *

+Syarat Khusus:

Tidak

Buta Warna,

furusan

Program

Pendidikan

POLITEKNIK

CALTEX

RIAU

FORMULIR

PENDAFTARAN

PSUD-2014

(Formulir diisi dengan huruf cetak dan tulisan tangan menggunakan pena)

DATA CALON MAHASISWA

No. Pendaftaran PSUD NAMA

NO INDUK SISWA

TEMPAT LAHIR (KOTA/PROVINSI)

TANGGAL LAHIR

GOLONGAN DAMH

AGAMA

ALAMAT SISWA (warlb l5i lengkap)

KOTA/PROVINSI KODE POS

NO. TELEPON/ HANDPHONE

DATA ORANG TUA (wailb lsl l6ngkap) NAMA ORANG TUA

AYAH

IBU

ALAMAT ORANG TUA

KOTA/PROVINSI

KODE POS

NO. TELEPON/ HANDPHONE

PEKERJMN ORANG TUA AYAH

IBU

PENGHASILAN OMNG TUA/BULAN PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA

AYAH

IBU

DATA ASAL SEKOLAH (waiib lsi lenskap) ASAL SEKOLAH

JURUSAN DI SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH

KOTA/PROVINSI

KODE POS

NO. TELEPON/ HANDPHONE

EMAIL SEKOLAH NAMA GURU BK

KONTAK GURU BK (HP/TELP)

EMAIL GURU BK JUMLAH SISWA

*

_{Diisi oleh Panitia PSUD}

m.m.E

JENIS KELAMIN

.

_UP

_E

ANAK

KE.

I-TIOINI:

I-TI

BERSAUDAM

(rnisal untuk SMA : Kelas IPA

=

_{Or9, IPS =} . Org

Untuk SMK : Kelas sesuat Kornpetensi SMK)

INFO PCR DI DAPAT DARI

Dengan ni mengajukan diri untuk diterima menjadi mahasis\aa Politeknik Caltex Riau tahun Akademrk 2014/2015.

MATA PELAJARAN KELAS

I

KEL

II

SEiIESTER I SEI'IESIER II SEMESTER I sEnEsrER tt

MATEI.'lATIKA B. INGGRIS FISIKA* AKUNTANSI** RANGKING DI KELAS NO PRESTASI KETERANGAN 1 2 4 5 6 7 Keterangan:

*

_Nilai Fisika hanya diisi oleh Jurusan IPA

**

_{Nilai Ekonomi/Akuntansi hanya diisi oleh Jurusan IPS}

Prestasi

-

prestasi Akademis dan Non Akademis

Untuk Siswa IPA :

PROGRAM STUDI D3 Teknik Elektronika Teknik Telekomunikasi Teknik Komputer Teknik Mekatronika

Untuk Siswa IPS :

PROGRAM STUDI D3 Akuntansi

(*

Khusus nilai rata-rata

PROGRAM STUDI D4 Sistem Informasi Teknik Informatika

Teknik Elektronika Telekomunikasi

PROGRAM STUDI D4 Sistem lnformasi x

7,5 (Tujuh Koma Lima)

(' Diisi dengan kode program studi

Program studi yang saya pilih adalah:

PTLTHAN

I

_[--l

PTLTHAN

2

[--l

PTLTHAN

3

_I

_I

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar, dan apabila dikemudian hari data tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka :

1,

Saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku

2,

Calon yang telah diterima akan diberhentikan

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat menjadi pertimbangan oleh Pollteknik Caltex Riau.

...,... 20... .

Hormat saya

Nama dan tanda tanqan

Kepala Sekolah Orang Tua , Wali

Nama, tanda tan9an dan stempel sekolah

Mengetahui I

SURAT

PERSETUJUAN

(Program Ahli Madya-D3! Jalur PSUD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua/Wali) :

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Adalah Orang Tua/Wali dari calon Mahasiswa Politeknik Caltex Riau (PCR) :

Nama

:

Alamat

:

Asal Sekola

h

: Dengan ini saya menyetujui :

1.

Pembayaran dana matrikulasi sebesar Rp. 5.000.000,- llimo juta rupiahl dlbayar saat daftar ulang.

2.

Pembayaran Sumbangan Pengembangan lnstitusi (SPl) sebesar Rp

(Minimal 5Pl Rp 10.000.000,-)

3.

Pembayaran Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) sebesar Rp. 5.400.000,- (limo

juto

empat rotus ribu rupiahl per semester, selama 6 semester.

4.

Dalam hal pengembalian dana butir

l

dan butir 2 diatas, saya menyetujui ketentuan sebagai berikut:

No Ketentuan Pengembalian Persyaratan Pengembalian

Pengem ba lian 10070 Jika calon mahasiswa tidak lu lus atau tidak tamat dari SMA/MA/SMK.

B Pengem ba lian dengan

pemotongan 25%

Jika calon mahasiswa diterima

di

program studi berakreditasi

A

darl

BAN-PT pada perguruan tinggi lain dengan penyampaian konfirmasi pengunduran

diri

secara tertulis selambat

-

lambatnya diterima PCR

tangBal 25 Mei 2014.

c Tida k d ikem balika n Jika tidak memenuhi butir A atau butir B.

Demikian surat persetujuan ini Saya buat sebagai salah satu persyaratan untuk pendaftaran PSUD 2014 Politeknik

Caltex Riau.

Yang menyetujui,

Materai Rp

SURAT

PERSETUJUAN

(Program Sarjana Sains Terapan-D4) Jalur PSUD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua/Wali) :

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Adalah Orang Tua/Walidari calon Mahasiswa Politeknik Caltex Riau (PCR) :

Nama

:

Alamat

:

Asal

Sekolah

:

Dengan ini saya menyetujui :

1.

Pembayaran dana matrikulasi sebesar Rp. 5.000.000,- (limo juto rupiohl dibayar saat daftar ulang.

2.

Pembayaran Sumbangan Pengembangan lnstitusi (SPl) sebesar Rp ...

(Minimal SPI Rp 12.000.000,-)

3.

Pembayaran Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) sebesar Rp. 6.400.000,- (enam

juta

empat ratus ribu rupiah) per semester, selama 6 semester.

4.

Dalam hal pengembalian dana butir 1 dan butir 2 di atas, saya menyetujui ketentuan sebagai berikut : No Ketentuan Pengembalian Persyaratan Pengembalian

A Pengembalian 100% Jika calon mahasiswa tidak lulus atau tidak tamat dariSMA/MA/SMK.

B Pengembalian dengan

pemotongan 25%

Jika calon mahasiswa diterima

di

program studi berakreditasi

A

dari BAN-PT pada perguruan

tinggi

lain dengan penyampaian konfirmasi pengunduran

diri

secara tertulis selambat

-

lambatnya diterima PCR

tanggal26 Mei2014.

c Tidak dikembalikan Jika tidak memenuhi butir A atau butir B.

Demikian surat persetujuan ini Saya buat sebagai salah satu persyaratan untuk pendaftaran PSUD 2014 Politeknik

Caltex Riau.

Yang menyetujui,

Materai Rp

6000,-(