HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PETUGAS REKAM MEDIS
TERHADAP KELENGKAPAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI RSUD
DUNDA LIMBOTO KABUPATEN GORONTALO TAHUN 2018
ABSTRAK
Rekam medis merupakan berkas / dokumen penting bagi instansi Rumah Sakit. Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit.
Penelitian ini bertujuan 1) Untuk mengetahui hubungan tingkat pengetahuan petugas rekam medis terhadap dokumentasi rekam medis, 2) Menganalisa hubungan tingkat pengetahuan petugas rekam medis terhadap dokumentasi rekam medis.
Desain penelitian yang digunakan adalah non probality yang dilakukan pada bulan januari terhadap 68 petugas rekam medis. Cara pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah simple random sampling. Alat ukur yang digunakan adalah kuesioner yang dibagikan langsung kepada petugas rumah sakit.
Hasil penelitian menunjukkan dari 68 responden bahwa tingkat pengetahuan petugas rekam medis baik sebanyak 6 orang (12,6%), cukup 8 orang (16,6%), dan pengetahuan petugas rekam medis kurang sebanyak 22 orang (10,56%), kelengkapan dokumentasi identifikasi yang meliputi pengisian dokumen rekam medis sebanyak 8 (16,6), pelaporan sebanyak 10 (4,8 %), autentifikasi sebanyak 8 (16,6), pencatatan sebanyak 6 (12,6).
Dengan menggunakan uji analisa Wilcoxon, tingkat signifikasi 0,000 hasilnya adalah p < 0,05. Ho di tolak, H1 di terima artinya ada hubungan tingkat pengetahuan petugas rekam medis terhadap kelengkapan dokumentasi rekam medis di RSUD Dunda Limboto Kabupaten Gorontalo.
Kesimpulan dari hasil penelitian ini bahwa apabila semakin tinggi tingkat pendidikan petugas rekam medis maka semakin tinggi pula pengetahuan mereka untuk memperoleh informasi sehingga petugas rekam medis lebih memahami dan mengetahui kelengkapan dokementasi rekam medis.
ta kunci: Pengetahuan, Dokumentasi Rekam Medis
PENDAHULUAN
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Maka Rumah Sakit diwajibkan untuk membuat rekam medis (Permenkes No. 269/Per/III/2008). Rekam medis merupakan berkas / dokumen penting bagi instansi Rumah Sakit. Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebuah Rumah Sakit harus menyelenggarakan rekam medis sebagai bukti proses pelayanan medis yang telah diberikan kepada pasien. Rekam Medis tersebut memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, perjalanan penyakit selama pasien berada di Rumah Sakit.
Rosdiana Kaharu
Bagi Rumah Sakit, rekam medis merupakan dokumen yang menunjukan kesinambungan perawatan atau pengobatan selama pasien dirawat Inap hingga ke rawat jalan, sebagai dokumen yang memperlihatkan komunikasi antara dokter penanggung jawab pasien dan dokter konsultan atau tenaga kesehatan lainnya, dan sebagai dokumen pemberian kewenangan kepada tenaga medis atau kesehatan untuk melakukan tindakan medis. Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik, sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan medis kurang baik.
Dengan alasan tersebut Joint Comission on Accreditation of Hospital (JCAHO) USA, menetapkan bahwa rekam medis penting sebagai alat pengukur kualitas pelayanan medis yang dapat diberikan oleh rumah sakit.
Rekam medis dikatakan baik apabila berisi data yang lengkap dan dapat diolah menjadi informasi, sehingga memungkinkan dilakukannya evaluasi objektif terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan dapat menjadi dasar atau landasan untuk pendidikan, penelitian dan pengembangan.
METODE
A. Rancangan penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah analitik yaitu penelitian atau penelaahan hubungan antara dua variabel pada suatu situasi atau sekelompok subjek, dengan menggunakan pendekatan cross sectional yaitu untuk mencari hubungan diantara variabel yang diteliti. (Nursalam, 2008).
B. Populasi dan sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah petugas rekam medis yang berada di RSUD Dunda Limboto Kabupaten Gorontalo.Teknik sampling adalah cara atau teknik tertentu dalam mengambil sampel penelitian sehingga sampel dapat mewakili populasinya (Notoatmodjo, 2008). Teknik sampling dalam penelitian ini menggunakan teknik non probability sampling yaitu purposive sampling randomsampling adalah pemilihan sampel dengan menentukan subjek yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam kurun waktu tertentu. (Nursalam, 2008), yaitu adalah seluruh populasi dijadikan sampel yang berjumlah 68 orang.
C. Variabel Penelitian
Variabel dalam penelitian ini dibedakan menjadi dua yaitu variabel bebas, sebab mempengaruhi atau variabel independen dan variabel tergantung, akibat terpengaruh atau variabel dependen. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pengetahuan petugas rekam medis sedangkan variabel tergantung dokumentasi rekam medis.
D. Analisis Data
Analisa data adalah sebagai proses yang merinci usaha secara formal untuk menemukan tema dan merumuskan hipotesis (ide) seperti yang disarankan dan sebagai usaha untuk mrmberikan bantuan dan tema pada hipotesis (Taylor, 2010). Data yang terkumpul akan dilakukan uji Korelasi Wilcoxon.
HASIL
Rekam medis adalah naskah-naskah atau berkas-berkas yang berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan, tindakan dan penyakit lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan Rekam Medis : 1) Administrasi data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan
berbagai sumber daya. 2)Keuangan / Financial, setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“ . Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi rekam medis mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
A. Gambaran rumah sakit
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto terletak diwilayah administrasi Kabupaten Gorontalo yang berlokasi di JalanAchmad A. Wahab (Eks. Jl. Jend. Ahmad Yani Nomor 53) kelurahanHunggaluwa Kecamatan Limboto Kabupaten Gorontalo. Melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 171/ Menkes/SK/III/1994 RSU Dr. M.M. Dunda ditetapkan menjadi RSU Kelas C yang peresmiannya pada tanggal 19 September 1994. Dengan ditetapkannya sebagai Badan Layanan Umum Daerah maka sejak Tahun Anggaran 2001 RSUD Dr. M.M Dunda Limboto mulai dikembangkan secara bertahap, dan hingga kini mempunyai kapasitas 232 tempat tidur ditambah UGD 21 tempat tidur dengan rata-rata penderita dirawat ± 148 pasien perhari.
Seiring dengan tuntutan masyarakat yang semakin membutuhkan pelayanan kesehatan bermutu, lebih mudah, lebih cepat maka berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: HK.03.05/I/1077/2011, RSUD Dr. M.M Dunda Limboto berubah tipe menjadi Kelas B.
Karakteristik Responden
Karakteristik responden dalam penelitian ini meliputi usia responden, tingkat pendidikan responden, dan pendapatan responden :
1. Usia
Usia petugas rekam medis di RSUD Dunda LimbotoMenunjukkan bahwa sebagian terbesar responden mempunyai usia kurang dari 25 tahun sebanayak 30 orang sedangakan sebagian kecillebih dari usia 30 tahun sebanayak 38 orang. Hal ini menunjukkan bahwa petugas rekam medis tergolong sebagai ibu tua yaitu berusia > 25 tahun.
2. Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidikan yaitu, sebagian kecil petugas rekam medis berpendidikan SMA sebanyak 28 orang, sedangkan sebagian besar petugas rekam medis yang berpendidikan Diploma sebanyak 40 orang.
3. Pendapatan
Hasil penelitian diperoleh mayoritas status pendapatan petugas rekam medis yaitu, sebagian terbesar ibu yang berpendapatan Rp 1.500.000 sampai Rp 4.000.000 sebanyak 45 orang, sedangakan sebagian terkecil pendapatan petugas rekam medis kurang dari Rp 1.500.000 sebanyak 28 orang.
PEMBAHASAN
A. Hasil penelitian sebelumnya
Penelitian Sri Utami, 2016 dengan judul : Hubungan timgkat pengetahuan tentang rekam medis dengan ketidak lengkapan pengisisan catatan keperawatan pada rawat inap di rumah sakit islam sleman.
Abstract : in the law of the republic of Indonesia Number 44 Year 2009, hospital is a comprehensive personal service institution that provide health service for impatients, outpatients, and emergency patients. One of the quality indicators of health service in the hospital is the medical record service. In Permenkes Decree No. 269 / Menkes / PER/ III/2008, Article 1, paragraph 1 states that, medical record is explained as files contain all notes and health services that has been received by patient. To observe the relation between nurses’ knowledge level of medical record and how comprehensive they fill the nursing documentation. This study used observational analysis with cross sectional approach. Subjects in this study were all nurses in At-Turots Al-Islamy public hospital, Sleman. The study objects were impatients medical record files that were analyzed with saturated sample technique. The study was conducted from April to May 2016 with questionnaire as study instrument. The obtained data then analyzed with bivariate an univariate analysis, where chisquare equation was used in bivariate analysis. The study showed the value of nurses’ knowledge was 23,07% (sufficient), and the comprehensiveness of nursing documentation in At-Taurots Al-Islamy public hospital, Sleman.
Keywords: Knowledge level, nursing documentation, medical record.
Penelitian Rinawati Basuki, 2016 dengan judul : Faktor penyebab ketidaklengkapan dokemen rekam medis pasien rawat inap dalam batar waktu pelengkapan di rumah sakit umum daerah malang. Abstrak : Latar Belakang: Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada 30%. Hal tersebut akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan. Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis kualitatif. Populasi dan sampel penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dalam proses pelengkapan yang tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan petugas dari unit yang terkait, Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara, sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis kualitatif. Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam proses pelengkapan dokumen rekam medis diperoleh untuk hasil IMR 8,83% dan DMR 2,07% dari total 2901 pasien yang pulang pada bulan April. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan. Simpulan dan Saran: Pelaksanaan penyerahan dokumen rekam medis ke Analising dokumen rekam medis rawat inap sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dirumah sakit, sedangkan penyerahan dokumen rekam medis yang belum lengkap tidak sesuai dengan prosedurtetap yang telah ditetapkan. Mutu pelayanan rekam medis ditinjau dari kelengkapan dokumen rekam medis sudah baik ditunjukan dengan nilai IMR dan DMR dibawah 50%. Oleh karena itu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan cara sosialisasi pentingnya kelengkapan data rekam medis pada unit-unit yang terkait,serta pemberian penghargaan bagi petugas medis yang disiplin secara periodik untuk menjadi tanggung jawab bersama.
Penelitian JOHAN, ANGGARA DWI (2015) dengan judul : Analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diabetes melitus periode triwulan ke 2 drsud ungaran. Abstrak Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif.Berdasarkan survey awal peneliti melakukandengan observasi di RSUD Ungaran, kelengkapan pengisian formulir rekam medis rawat inap penyakit diabetes melitusdi RSUD Ungaran terdapat formulir yang tidak lengkap disebabkan dokter dan perawat yang kurang teliti dan cermat dalam pengisian dokumen
rekam medis.Sedangkan tujuan dari penelitian yaitu untuk Mengetahui tingkat Kelengkapan pengisian formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Diabetes melitus di RSUD ungaran Pada Tri Wulan II Tahun 2014 selain itu juga untuk mengetahui review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review autentifikasi. Cara pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi yaitu melakukan pengamatan langsung obyek yang diteliti.Besarnya populasi diambil sampel secara keseluruhan yaitu DRM rawat inap pada penyakit diabetes melitus yang dilakukan di bagian filing Dari hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diare dari 58 dokumen rekam medis. Berdasarkan 4 review prosentase ketidaklengkapan yang meliputi review identifikasi adalah 74% tidak lengkap dan 26% lengkap, untuk review autentifikasi adalah 75% tidak lengkap dan 25% lengkap, untuk review pencatatan adalah 85% tidak lengkap dan 15,% lengkap, dan untuk review pelaporan adalah 90% tidak lengkap dan 10% lengkap, dan tingkat kebandelan DRM yaitu 70%.
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan dokumen rekam medis di RSUD ungaran tidak baik dan dari 4 review yaitu review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi dan review pencatatan cukup tinggi. Sehingga penulis memberikan saran sebaiknya memberikan penjelasan dan pengarahan kepada dokter maupun perawat bahwa betapa pentingnya kelengkapan pengisian dokumen rekam medis , harus selalu mengingatkan dokter maupun perawat untuk selau melengkapi dokumen rekam medis, selain itu harus memberikan penegasan yaitu berupa sanksi apabila tidak melengkapinya.
Kata kunci: Dokumen Rekam Medis, Diabetes melitus, Ketidaklengkapan Kepustakaan
KESIMPULAN
Dari hasil penelitian maka dapat diambil kesimpulan hasil pengetahuan petugas rekam medis terhadap dokumen rekam medis dari 68 responden bahwa tingkat pengetahuan petugas rekam medis baik sebanyak 6 orang (12,6%), cukup 8 orang (16,6%), dan pengetahuan petugas rekam medis kurang sebanyak 22 orang (10,56%), kelengkapan dokumentasi identifikasi yang meliputi pengisian dokumen rekam medis sebanyak 8 (16,6), pelaporan sebanyak 10 (4,8 %), autentifikasi sebanyak 8 (16,6), pencatatan sebanyak 6 (12,6). Hal ini berarti dalam pengisian formulir rekam medis yang ada di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto masih banyak yang tidak lengkap karena berdasarkan hasil penelitian formulir tersebut angka kelengkapan pengisian cukup rendah dan belum mencapai angka 100%. Karena standar angka kelengkapan yang diterapkan Depkes RI 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk kelengkapan 100% dan itu berarti rumah sakit dan petugas belum melaksanakan kewajibannya sesuai prosedur.
SARAN
Untuk Manajemen Rumah Sakit :Untuk masalah kelengkapan agar ada standar angka kelengkapan yang baik, sebaiknya rumah sakit atau bagian rekam medis membuat standar untuk kelengkapan rekam medis agar diketahui standar kelengkapan yang ada di Rumah Sakit.
DAFTAR PUSTAKA
Depertemen Kesehatan RI. ( 1997 ). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. Dirjen Yanmed. Revisi 1.Jakarta. Hatta, Gemala, R. ( 2014 ). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.Universitas
Indonesia.Revisi 3.Jakarta.
Mahyunita.(2011). Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan Dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011.
Oktaviani, Mentari, Annindita. (2012).Analisa Ketidaklengkapan Data Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus
