Paket 3: Kimia Klinik. FAUQA ARINIL AULIA, dr., Sp.PK Sabtu, 20 Februari 2021

(1)

Paket 3: Kimia Klinik

FAUQA ARINIL AULIA, dr., Sp.PK

(2)

• 1. Proses biokimia tubuh di bawah ini diinduksi oleh insulin adalah…

• A. Glikogenolisis

• B. Glukoneogenesis • C. Lipolisis

(3)

.: Insulin (1) :.

• Metabolisme KBH  Langsung: Glukosa Darah↓ 1. Uptake Glukosa (otot, hati, jar.lemak) ↑

2. Sintesis Glikogen ↑ (glikogenesis) disimpan dalam hepar + otot 3. Glikogenolisis ↓ (pemecahan glikogen )

4. Glukoneogenesis ↓ (pembentukan glukosa dari as. amino, laktat, piruvat) dalam hepar

• Metabolisme Protein :

1. Rangsang transport aktif as. amino ke dalam sel ↑ 2. Rangsang sintesis protein ↑

(4)

• 2. Peningkatan kadar hormon dalam tubuh di bawah ini menyebabkan hiperglikemia

adalah…

• A. Calcitonin

• B. Growth Hormone • C. Aldosterone

(5)

• Dalam keadaan normal regulasi glukosa darah diatur oleh dua hormon utama yang terdapat dalam tubuh yaitu insulin yang dihasilkan oleh sel beta pankreas dan glukagon yang diproduksi oleh sel alfa pankreas. • Pengaturan glukosa darah oleh kedua hormon tersebut

ditentukan oleh banyak organ tubuh yang membentuk berbagai axis yang bekerja saling mempengaruhi satu sama lain.

• Bila kadar glukosa darah mengalami penurunan melewati kadar fisiologis, maka tubuh akan segera mengaktifkan mekanisme pertahanan tubuh yang disebut counter of regulatory respons (CRR) sebagai upaya mengembalikan kadar glukosa darah menjadi normal kembali.

(6)

• Respon CRR dimulai dengan penurunan sekresi insulin dan diikuti oleh peningkatan sekresi glukagon.

• Bila respon awal gagal dan kadar glukosa darah tetap mengalami penurunan, maka hormon-hormon anti insulin segera

disekresikan terutama katekolamin (epinefrin dan nor-epinefrin) dan diikuti oleh pengeluaran hormon kortisol dan growth hormone.

(7)

• 3. Di bawah ini adalah diagnosis diabetes melitus…

• A. Gula darah puasa 120 mg/dL

• B. Gula Darah 2 Jam Post-Prandial 160 mg/dL • C. Oral Glucose Tolerance Test 180 mg/dL

• D. Gula Darah Sewaktu 250 mg/dL disertai

(8)

DIAGNOSIS OF DIABETES CRITERIA

(ADA 2010)

• A1c > 6.5%

• Fasting plasma glucose (FPG) > 126 mg/dL • Fasting is defined as no caloric intake for at

least 8h

• 2h Plasma Glucose > 200 mg/dL during OGTT using 75 g glucose dissolved in water

• A Random Plasma Glucose > 200 mg/dL in patients with hyperglyemic classic symptoms

(9)

• 4. Rentang normal Gula Darah Puasa pada pasien dewasa adalah…

• A. 40-105 mg/dL • B. 60-140 mg/dL • C. 65-99 mg/dL • D. 75-150 mg/dL

(10)

.: Glukosa Darah Normal – Patologis :.

Vena DM GDP > 126 mg/dL = 7 mmol/L 2JSM/GDA ≥ 200 mg/dL = 11 mmol/L GTG GDP 100 – 125 mg/dL 2JSB 140 – 199 mg/dL NORMAL GDP < 100 mg/dL 2JSM < 140 mg/dL

*) Catatan : - GTG = Gangguan Toleransi Glukosa

(11)

• 5. Diagnosis hipoglikemia klinis adalah… • A. Gula Darah Puasa < 65 mg/dL

• B. Kadar Insulin Puasa meningkat

• C. Neuroglikopenia disertai kadar Gula

Darah yang rendah

(12)

• Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah mengalami penurunan

dibawah nilai normal dan merupakan kondisi klinik yang membutuhkan penanganan yang bersifat

emergensi (1).

• Batasan ―kadar glukosa darah rendah untuk

menetapkan seseorang mengalami hipoglikemia sangat bervariasi. American Diabetes Association (ADA 2005) menggunakan batasan 70 mg/dl atau kurang, sedangkan European Medicine

agency(EMA 2010) menggunakan patokan

hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 54 mg/dl.

(13)

• Hipoglikemia akan menyebabkan gejala dan

keluhan yang berlangsung progresif , mulai gejala yang ringan dan tidak khas seperti penglihatan

kabur, penurunan daya konsentrasi, perasaan

lemas, pusing dan sakit kepala sampai terjadinya kejang-kejang, penurunan kesadaran dan bahkan kematian.

• Gejala-gejala yang timbul tersebut dipengaruhi oleh berat dan lamanya hipoglikemia.

• Gejala-gejala dan keluhan hipoglikemia

dikelompokkan atas gejala neurogenik/autonomik dan gejala neuroglikopenik.

(14)

• Gejala neurogenik/autonomik berupa terjadinya perubahan persepsi psikologis oleh karena

keadaan hipoglikemia akan merangsang sistim simpato-adrenal (aktivasi sistimsaraf otonom). • Gejala neurogenik/autonomik akan terjadi bila

konsentrasi/kadar glukosa darah mencapai sekitar 60 mg/dl.

• Sedangkan gejala neuroglikopenik akan dialami bila kadar glukosa darah mencapai sekitar 50 mg/dl atau lebih rendah dan terjadi akibat

(15)

• Gejala neurogenik sendiri dikelompokkan dalam dua kelompok:

• 1.Gejala adrenergik berupa palpitasi, tahikardia, gelisah, kecemasan dan tremor.

• 2.Gejala kolinergik berupa keringat yang

berlebihan, pucat, teraba hangat, parastesi, mual perasaan lapar yang berlebihan.

• Sedangkan gejala neuroglikopenik bervariasi mulai dari perasaan lemas, pusing, sakit

kepala,perubahan perilaku, kebingungan, penurunan fungsi kognitif, kejang-kejang sampai penurunan kesadaran dan koma.

(16)

• 6. Di bawah ini benar tentang HbA1c…

• A. Glukosa yang menempel pada rantai Beta molekul hemoglobin

• B. Aminoglikan yang tidak stabil

• C. Menggambarkan kadar Gula Darah 8-12

minggu sebelum pengambilan sampel

• D. Pasien harus puasa selama 8-10 jam untuk mendapatkan hasil HbA1c yang akurat

(17)

• Hemoglobin A1c atau HbA1cadalah komponen minor dari hemoglobin yang berikatan dengan glukosa. HbA1cdisebut sebagai glikosilasi atau hemoglobin glikosilasi atau glycohemoglobin. Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen yang memberikan warna merah pada sel darah merah dan juga merupakan protein dominan

(18)

• Kadar HbA1c normal adalah 3,5%-5%. Kadar rata-rata glukosa darah 30 hari sebelumnya merupakan kontributor utama HbA1c.

• Kontribusi bulanan rata-rata glukosa darah

terhadap HbA1c adalah: 50% dari 30 hari terakhir, 25% dari 30-60 hari sebelumnya dan 25% dari 60-120 hari sebelumnya.

• Hubungan langsung antara HbA1c dan rata-rata glukosa darah terjadi karena eritrosit terus

menerus terglikasi selama 120 hari masa hidupnya dan laju pembentukan glikohemoglobin setara

dengan konsentrasi glukosa darah, oleh sebab itu pengukuran HbA1c pentinguntuk kontrol jangka panjang status glikemi pada pasien diabetes.

(19)

• 7. ADA merekomendasikan nilai Cut-Off HbA1c untuk pasien diabetes yang terkontrol adalah

• A. 5% • B. 6.5% • C. 9.5% • D. 11%

(20)

Pemeriksaan HbA1C untuk

diagnostik

• Normal : < 5.6 %

• Gangguan toleransi glukosa (Prediabetes): 5.6 - < 6.5 %

• Diabetes mellitus > 6.5 % • Faktor yg berpengaruh:

1. Hemoglobinopati, proses hemolitik, transfusi 2. Gagal ginjal (karbamilasi), vit.E

(21)

• 8. Pernyataan di bawah ini benar tentang prosedur tes HbA1c adalah…

• A. Pasien tidak perlu puasa sebelum

pengambilan sampel

• B. Pasien harus puasa selama 8-10 jam untuk mendapatkan hasil HbA1c yang akurat

• C. Sampel darah harus diperiksa 2 jam setelah proses koleksi spesimen

• D. Pemeriksaan harus dilakukan dengan metode kromatografi

(22)

• Hemoglobin A1c adalah glukosa stabil yang terikat pada gugus N-terminal pada rantai HbA0,

membentuk suatu modifikasi post translasi

sehingga glukosa bersatu dengan kelompok amino bebas pada residu valin N-terminal rantai β

hemoglobin.

• Schiff base yang dihasilkan bersifat tidak stabil, kemudian melalui suatu penyusunan ulang yang ireversibel membentuk suatu ketoamin yang stabil. • Glikasi dapat terjadi pada residu lisin tertentu dari

hemoglobin rantai α danβ, glikohemoglobin total atau total hemoglobin terglikasi yang dapat diukur, dikenal dengan HbA1c.

(23)

• Glikasi hemoglobin tidak dikatalisis oleh enzim, tetapi melalui reaksi kimia akibat paparan glukosa yang beredar dalam darah pada sel eritrosit.

• Laju sintesis HbA1c merupakan fungsi konsentrasi glukosa yang terikat pada eritrosit selama

pemaparan.

• Konsentrasi HbA1c tergantungpada konsentrasi glukosa darah dan usia eritrosit, beberapa

penelitian menunjukkan adanya hubungan antara konsentrasi HbA1c dan rata-ratakadar glukosa darah ( Sri Rahayu P, 2014 ).

(24)

• 9. Hasil GDP di bawah ini sesuai dengan diagnosis impaired fasting glucose

berdasarkan kriteria ADA… • A. 99 mg/dL

• B. 117 mg/dL • C. 126 mg/dL • D. 135 mg/dL

(25)

Indikasi 2JSB (TTGO)

Tes Toleransi Glukosa Oral

• GDP : 100 – 125 mg/dL • 2JSM : < 200 mg/dL

• DM keluarga • Gejala DM (+)

• Hamil : bayi > 4 kg, toksemia, hidramnion abortus spontan

(26)

1997 ADA Diagnostic Criteria

• Diabetes Mellitus criteria:

• Diabetes symptoms plus Casual Plasma Glucose> 200 mg/dL(11.1 mmol/L), or

• Fasting Plasma Glucose> 126 mg/dL (7.0 mmol/L), or

• A 2-hour PG > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT using 75 g anhydrous glucose

(27)

1997 ADA Diagnostic Criteria

• Normal FPG < 110 mg/dL (2004: <100 mg/dL) • FPG between 110-125 mg/dL categorized as

“impaired fasting glucose” (IFG)

• If the 2-hour PG>140 mg/dL during OGTT categorized as IGT (“impaired glucose

(28)

• 10. Di bawah ini adalah nilai Cut-Off

rekomendasi ADA untuk deteksi dini CKD pada pasien DM dengan mikroalbuminuria

• A. > 30 mg/g kreatinin • B. > 80 mg/g kreatinin • C. > 200 mg/g kreatinin • D. > 80 mg/L

(29)

(30)

• 11. Tes di bawah ini direkomendasikan untuk dilakukan satu tahun sekali oleh pasien DM untuk monitor komplikasi CKD adalah…

• A. Glukosa Urin • B. Keton Urin

• C. Fruktosamin Plasma • D. eGFR

(31)

(32)

32

RENAL BLOOD FLOW ( RBF ) 1200 ml / mnt / 1,73 m2

( dua ginjal )

RENAL PLASMA FLOW ( RPF ) 600 ml / mnt / 1,73 m2

( dua ginjal )

LAJU FILTRASI GLOMERULUS 120 ml / mnt / 1,73 m2

( GFR = GLOMERULAR FILTRATION RATE ) ( dua ginjal ) (1,73 m2 _{= luas permukaan tubuh standar )}

(33)

33

RUMUS KLIRENS KREATININ

Klirens kreatinin

UV 1,73 ml P lpt menit

U = kadar kreatinin urine (24 j) --- mg/dl P = kadar keatinin serum --- mg/dl V = volume ( produksi ) urine per menit --- ml/mnt lpt = luas permukaan tubuh --- m2

1,73 = lpt standar dalam m2 ( BB = 70 kg TB = 1,7 m )

X

nilai normal

♂ : 117± 20 ml/mn

(34)

• 12. Metode dibawah ini paling akurat untuk mengukur kadar glukosa serum adalah… • A. Hexokinase

• B. Glucose Oxidase • C. Somogyi-Nelson

(35)

• Metode pengukuran kadar glukosa dapat dibedakan menjadi metode oksidasi-reduksi kolorimetri dan metode enzimatik.

• Metode enzimatik merupakan metode pilihan yang digunakan saat ini karena lebih spesifik.

• Metode enzimatik yang sering digunakan adalah metode heksokinase, glukosa oksidase dan

glukosa dehidrogenase.

• Metode heksokinase merupakan metode enzimatik yang paling baik karena enzim glukosa-6-fosfat

(36)

Prinsip metode ini adalah

sebagai berikut :

• Glukosa difosforilasi oleh ATP dengan adanya heksokinase dan Mg+.

Glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) selanjutnya mengkatalis reaksi antara glukosa 6-fosfat yang terbentuk dengan NADP+

(nikotinamide-adenine dinucleotide phosphate) menghasilkan 6-fosfoglukonat, NADPH, dan H+_.

• Jumlah NADPH yang dihasilkan akan sebanding dengan kadar glukosa pada sampel dan diukur absorbansinya pada 340nm.

(37)

• 13. Selain polarography, metode elektrokimia lain yang bisa digunakan untuk mengukur

glukosa darah plasma adalah… (kecuali?) • A. Conductivity

• B. Potentiometry

• C. Anodic Stripping Voltammetry • D. Amperometry

(38)

(39)

• 14. Peran hematokrit terhadap akurasi Point of

Care Tests (POCT) whole blood HbA1C monitoring adalah…

• A. Kadar hematokrit yang rendah

menyebabkan penurunan bacaan kadar HbA1C pada semua alat

• B. Kadar hematokrit yang tinggi menyebabkan peningkatan bacaan kadar HbA1C pada semua alat

• C. Kadar hematokrit yang rendah menyebabkan bacaan kadar HbA1C lebih tinggi pada semua alat • D. Kadar hematokrit tidak mempengaruhi bacaan

(40)

Berbagai keadaan dapat mempengaruhi

hasil dari pemeriksaan HbA1c diantaranya

adalah (English, 2014) :

• Anemia hemolitik dan sickle cell anemia menyebabkan penurunan umur eritrosit sehingga nilai HbA1c rendah. • Perdarahan akut dan kronik menyebabkan penurunan

umur eritrosit sehingga nilai HbA1c rendah.

• Transfusi dengan eritrosit akan mempengaruhi nilai HbA1c.

• Hemoglobinopati, hemoglobin varian S,C,D dan E, menghasilkan substitusi asam amino sehingga

mengubah muatan yang bisa mengganggu

pemeriksaan HbA1c yang menggunakan metode

pengukuran berdasarkan muatan. Hemoglobin varian pun bisa mempengaruhi metode struktur seperti

imunoasai, yaitu HbS dan HbC, karena mutasi dari asam amino menyebabkan perubahan epitope.

(41)

• Kadar urea dalam darah. Kondisi uremia menyebabkan

karbamilasi valin pada N terminal sehingga terjadi peningkatan HbA1c.

• Kehamilan: beberapa penelitian menyebutkan nilai HbA1c

menurun pada trimester kedua pada wanita tanpa diabetes tetapi cenderung tinggi pada trimester ketiga. Perubahan ini sangat

rendah tidak lebih dari 1% dari total hemoglobin.

• Anemia defisiensi besi dimana nilai HbA1c cenderung tinggi dan menurun setelah pengobatan dengan pemberian besi. Mekanisme peningkatan nilai HbA1c pada anemia defisiensi masih belum

jelas tetapi penelitian yang dilakukan oleh Sluiter et al

menyebutkan peningkatan nilai HbA1c disebabkan oleh umur eritrosit yang menjadi lebih panjang.

• Interaksi obat: pada pasien diabetes mellitus yang mengkonsumsi vitamin C dan E dapat menyebabkan penurunan glikasi protein dimana bahan antioksidan vitamin C dan E mempengaruhi

oksidasi glukosa sehingga menghambat proses glikasi protein non enzimatik.

(42)

• 15. Pada kondisi di bawah ini bisa didapatkan kadar serum iron yang rendah dan TIBC yang tinggi…

• A. Anemia Defisiensi Besi • B. Hepatitis

• C. Nefropati

(43)

(44)

• 16. Pada kondisi di bawah ini bisa didaptakan saturasi transferrin paling rendah…

• A. Hemokromatosis

• B. Anemia akibat infeksi kronik • C. Anemia Defisiensi Besi

(45)

(46)

• 17. Pada kondisi di bawah ini bisa didapatkan kadar serum iron yang tinggi…

• A. Nefropati

• B. Infeksi kronik

• C. Polisitemia vera

(47)

(48)

(49)

(50)

• 18. Kondisi di bawah ini dapat ditemukan pada pasien anemia defisiensi besi pada perjalanan penyakit paling awal adalah (kecuali?)

• A. Penurunan Serum Iron • B. Peningkatan TIBC

• C. Penurunan Serum Ferritin • D. Peningkatan Transferrin

(51)

(52)

• 19. Rumus di bawah ini paling baik untuk memperkirakan kadar serum TIBC

• A. Serum Transferrin (mg/dL) x 0.70 = TIBC (µg/dL)

• B. Serum Transferrin (mg/dL) x 1.43 = TIBC

(µg/dL)

• C. Serum Iron (µg /dL)/1.2 + 0.06 = TIBC (µg/dL)

(53)

(54)

• 20. Di bawah ini benar tentang metabolisme bilirubin

• A. Bilirubin terbentuk akibat hidrolisis α methene bridge urobilinogen

• B. Bilirubin terbentuk dari destruksi

eritrosit

• C. Bilirubin adalah hasil samping proses pembentukan porfirin

(55)

Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%)

Globin Hb

protein pool Heme  myoglobin,sitokrom oksidase,katalase

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

biliverdinreduktase

Bilirubin bebas  albumin

(unconjugated bilirubin)

protein y,z UDP glukuronyltransferase

as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

(56)

• 21. Bilirubin dibawa dari sel retikuloendotelial ke liver oleh… • A. Albumin • B. Transferrin • C. Bilirubin-binding Globulin • D. Haptoglobin

(57)

Globin Hb

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

(58)

• 22. Proses konjugasi bilirubin di liver melalui • A. Penambahan gugus vinyl

• B. Penambahan Gugus Glucuronyl • C. Penambahan Gugus Methyl

(59)

Globin Hb

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

(60)

• 23. Karakteristik bilirubin terkonjugasi • A. Larut air

• B. Larut lemak

• C. Lebih stabil dibandingkan hematobilirubin • D. Bukan salah satu di atas

(61)

BILIRUBIN SERUM



bilirubin : unconj.bilirubin



bilirubin : bilirubin

monoglukuronide



bilirubin : bilirubin diglukuronide



bilirubin : conj.bilirubin - albumin

61 61

(62)

BILIRUBIN DELTA (



Bilirubin )

• CB yang lama dlm peredaran darah 

lama kontak dg albumin 

ikatan kovalen dg albumin (Irreversible)  tidak dapat keluar melalui urine.

• bereaksi langsung dengan reagen diazo 

bilirubin direk 

62 62

(63)

• 24. Pada penyakit hepatitis, kondisi di bawah ini dapat menyebabkan peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum

• A. Penyakit Renal Insuffisiensi Sekunder • B. Kegagalan Sirkulasi Enterohepatik

• C. Konversi enzimatis urobilinogen menjadi bilirubin

(64)

Globin Hb

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

(65)

CONJUGATED BILIRUBIN

= β + γ bilirubin

= direct bilirubin

Meningkat pada :

• hepatitis,sirosis hepatis, • payah jantung kongestif, • penyakit hati metastatik.

• kolestasis intra dan ekstra hepatik

• gangguan ekskresi fungsional (kongenital) :

• Sindroma Rotor

• Sindroma Dubin-Johnson.

65 65

(66)

• 25. Kondisi di bawah ini dapat ditemukan HANYA peningkatan unconjugated bilirubin • A. Anemia Hemolitik

• B. Obstructive Jaundice • C. Hepatitis

(67)

HIPERBILIRUBINEMIA

Klinis :

- bila bilirubin total > 40  mol /(2.5mg/dl)

 ICTERUS (JAUNDICE)

- bila bilirubin unconjugated > 15 mg/dl

 KERN ICTERUS (trtm pd bayi)

Kausa: 1. Produksi  2. Gangguan . Uptake . Konjugasi . Ekskresi 3. Refluks empedu : . kerusakan .hepatosit .saluran empedu 67 67

(68)

UNCONJUGATED BILIRUBIN

=



Bilirubin

= indirect bilirubin

Meningkat pada :

1. Peningkatan produksi : hemolisis 2. Gangguan up take :

- sepsis, puasa lama,

- obat (rifampisin, novobiosin), - kontras kolesistografi.

- sindroma Gilbert

68 68

(69)

3. Gangguan konjugasi :

- Neonatal jaundice (trtm bayi prematur) enz glukuronil-transferase belum aktif

- penyakit hati yang berat (hepatitis, sepsis) - beberapa macam obat :

- kloramfenikol

- pregnanediol  breast-milk jaundice

- defisiensi glukuronil transferase herediter  sindroma Criggler Najjar

69 69