Izin Lokasi

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG

JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi.

1. Permohonan Izin Baru :

2. Permohonan Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan *) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1. Nama

:

2. Tempat/tanggal lahir

:

-

-3. Alamat tempat tinggal

:

4. Pekerjaan/Jabatan

:

5. Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

6. Nomor KTP/Paspor

:

7. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

:

2. Alamat Perusahaan

:

3. Kab/Kota

:

4. Nomor Telp/Fax

:

F A X :

5. Kode Pos

:

6. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)

7. NPWP

:

- - - -

-III. Lokasi/Data Usaha

1. Alamat Lokasi

:

2. Dusun

:

RT R

W

3. Kecamatan

:

4. Luas

:

M2

IV. Berkas Persyaratan (Lihat Dibelakang)

F.503-10

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

(2)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat,

……….

………... ...

………

Materai 6000

(3)

BERKAS PERSYARATAN

BARU

1. Fotocopy bukti kepemilikan tanah Ada/Tidak Ada *) 2. Akte Pendirian Perusahaan bagi Perusahaan berbadan hukum atau Surat Izin

Usaha bagi Perusahaan perorangan

Ada/Tidak Ada *)

3. Surat Keterangan NPWP Ada/Tidak Ada *)

4. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon Ada/Tidak Ada *) 5. Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan

tempat penampungan bagi pemilik tanah

Ada/Tidak Ada *)

6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun Ada/Tidak Ada *) 7. Surat persetujuan Presiden bagi Perusahaan yang menggunakan Fasilitas PMA

atau dari Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi Perusahaan yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Persetujuan Prinsip dari Instansi teknis yang menggunakan fasilitas PMA/PMDN

Ada/Tidak Ada *)

8. Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang dari instansi teknis terkait Ada/Tidak Ada *)

9. Surat Pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai/dimiliki oleh Perusahaan pemohon dan Perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu group dengannya

Ada/Tidak Ada *)

10. Surat pernyataan kesediaan melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah

Ada/Tidak Ada*)

PERPANJANGAN/DISPENSASI PERPANJANGAN

1. Fotocopy bukti kepemilikan tanah Ada/Tidak Ada *)

2. Peta Lokasi tanah yang dimohon Ada/Tidak Ada *)

3. Peta Penggunaan detil tanah yang dimohon saat ini Ada/Tidak Ada *) 4. Peta Tata Ruang di lokasi yang bersangkutan Ada/Tidak Ada *) 5. Peta Site Plan/Blok Plan dari tanah yang dimohon Ada/Tidak Ada *) 6. Hasil monitoring pelaksanaan Izin lokasi saat diajukan dispensasi (dinyatakan

dalam daftar dan peta) :

Ada/Tidak Ada *)

- luas tanah yang telah diperoleh Ada/Tidak Ada *) - luas yang telah diberikan SK Hak Ada/Tidak Ada *) - luas yang telah disertipikatkan Ada/Tidak Ada *)

- luas yang telah dibangun Ada/Tidak Ada *)

7. Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proyek proposal dan kapan

seluruh proyek dapat diselesaikan Ada/Tidak Ada *)

8. Data lain yang relevan (foto lokasi dsb) Ada/Tidak Ada *)

9. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pembangunan

keseluruhan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak penerbitan SK Izin Lokasi Pertama.

Ada/Tidak Ada *)

(4)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Pekerjaan

:

4. Perusahaa

n

:

5. Lokasi

:

6. Luas

:

M2

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang sudah saya kuasai secara sah untuk proyek perusahaan.

Apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dan para pihak terkait merasa keberatan karena saya tidak melakukan tanggun jawab ini dengan sebaik-baiknya maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, ………..

Pemohon / Penanggung Jawab,

... Materai

6000

(5)

SURAT PERNYATAAN

1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Pekerjaan

:

4. Perusahaa

n

:

5. Lokasi

:

6. Luas

:

M2

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melepaskan/mengalihkan hak atas tanah

dari pemilik tanah yang sah untuk dikuasai oleh perusahaan secara sah sesuai ketentuan yang berlaku di wilayah Kabupaten Pakpak Bharat.

Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari pemilik yang sah maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

... Materai

6000

(6)

SURAT PERNYATAAN*

1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Pekerjaan

:

4. Perusahaa

n

:

5. Lokasi

:

6. Luas

:

M2

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan pembangunan

keseluruhan proyek dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak SK Izin Lokasi Pertama diterima.

Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat menyelesaikan pemebangunan tersebut maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Pakpak Bharat,

………

...

*Khusus Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan

Materai 6000

(7)

RENCANA PROYEK PENGUASAAN TANAH

1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Pekerjaan

:

4. Perusahaa

n

:

5. Lokasi

:

TANAH YANG DIPERLUKAN

1. Rencana Lokasi Proyek

Desa

:

Kecamatan

:

2. Rencana Luas Tanah Yang Diperlukan :

M2

3. Penggunaan Tanah Sekarang

a. Sawah : M2

b. Tegalan : M2

c. Lain-Lain

:

M2

JUMLAH

:

M2

4. Rencana Penggunaan

Tanah: (Sebutkan Jenisnya)

5. Batas-Batas Tanah Yang Dimohon

a. Utara

:

b. Timur

:

c. Selatan

:

d. Barat

:

6. Status Tanah Sekarang

a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai (1) Status Tanah Yang Dimohon

1. Tanah Negara

:

M2

2. Tanah Desa

:

M2

3. Tanah Hak Pakai

:

M

2 4. Tanah Hak Guna

Bangunan

:

M2

5. Tanah Hak Milik Sertifikat

:

M

2 6. Tanah Yayasan/Hak Milik

Adat

:

M2

JUMLAH

:

M2

(2) Pemegang Hak Semula :...Orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian/Pelepasan *) b. Tanah Pihak lain yang sudah dikuasai

(1) Status Tanah Semula

1. Tanah Negara

:

M2

2. Tanah Desa

:

M2

3. Tanah Hak Pakai

:

M2

4. Tanah Hak Guna

Bangunan

:

M2

5. Tanah Hak Milik Sertifikat

:

M2 6. Tanah Yayasan/Hak Milik

Adat

:

M2

JUMLAH

:

M2

(2) Pemegang Hak Semula :...Orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian/Pelepasan *)

Materai 6000

Catatan : *) coret yang tidak perlu

(8)

... Mengetahui,

Camat………..……….. Kepala Desa……….

……….