LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth.
Bapak / Ibu / Saudara (i) calon responden Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bernama Vevi Apriany Yusuf dengan NIM 841409071 (Mahasiswa Jurusan SI Keperawatan UNG ) akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Sanitasi Rumah Dan Perilaku Orang Tua Dengan Kejadian Ispa Pada Anak Balita Di Desa Dulupi Kecamatan Dulupi Kabupaten Boalemo 2013”. Hasil penelitian ini akan berguna menjadi bahan masukan bagi instansi pelayanan kesehatan guna meningkatkan pelayanan kesehatan.
Untuk itu, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/saudara (i) untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menjawab beberapa pertanyaan yang di ajukan dalam bentuk kuesioner, dengan kejujuran dan apa adanya, jawaban tersebut dijamin kerahasiaanya.
Demikian permohonan ini, atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.
Gorontalo, 2013 Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Vevi Apriany Yusuf dengan NIM 841409071 (Mahasiswa Jurusan SI Keperawatan UNG ) akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Sanitasi Rumah Dan Perilaku Orang Tua Dengan Kejadian Ispa Pada Anak Balita Di Desa Dulupi Kecamatan Dulupi Kabupaten Boalemo 2013”.
Tanda tangan saya menunjukan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian.
Gorontalo, 2013 Reponden
KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA SANITASI RUMAH DAN PERILAKU ORANG TUA DENGAN KEJADIAN ISPA PADA ANAK
BALITA DI DESA DULUPI KECAMATAN DULUPI KABUPATEN
BOALEMO 2013
1) Petunjuk Umum
a. Diharapkan dalam mengisi kolom jawaban pada kuesioner ini b. memberikan chek (√ ) pada kolom yang dianggap sesuai.
c. Jika salah (=), kemudian diberi tanda (≠) pada jawaban yang dianggap benar. 2) Data Umum
a. Nomor Responden : b. Nama Responden : c. Jenis Kelamin :
d. Umur :
e. Pendidikan :
A. Kejadian Pneumonia
Apakah anak anda menderita penyakit pneumonia atau memiliki tanda dan gejala seperti :
Berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban yang tertulis
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Anak ibu pernah mengalami batuk, pilek dan serak
2 Batuk, pilek, serak yang dialami anak balita disertai dengan demam
4 Anak ibu batuk berdahak, beringus juga diserrtai panas yang tinggi, sesak nafas dan sakit saat menelan
5 Pernah melihat atau mendengar anak balita ibu pada saat menarik nafas ngorok (berkeruh) atau susah saat bernafas 6 Selain hal diatas, anak balita ibu juga pernah mengalami
tidak dapat minum
Keterangan :
Kategori Ya (Pneumonia) jika menjawab (ya) pada pertanyaan No. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Kategori Tidak (tidak pneumonia) jika menjawab (ya) pada pertanyaan No. 1, 2, 3
B. Sanitasi Rumah
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah langit-langit rumah berplafon ?
2. Apakah dalam rumah terdapat pembuangan asap dapur ? 3. Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam rumah dari sisi
depan, belakang dan samping ?
4. Apakah jendela kamar dan ruang tamu, ruang keluarga selalu terbuka ?
5. Apakah rumah terdapat ventilasi yang cukup untuk sirkulasi udara dan tidak pengap ?
C. Perilaku
Pilih salah satu jawaban dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada salah satu kolom
No Pernyataan Sl Sr Kd Jr TP
1 Membuka jendela pada pagi hari
2 Membersihkan perabotan dalam rumah yang kotor dan berdebu.
3 Membersihkan debu/kotoran yang menempel di langit-langit.
4 Membuka jendela pada saat memasak
5 Membersihkan lantai yang kotor dengan cara menyapu dan mengepel
6 Menegur/melarang anggota keluarga yang lain merokok dalam rumah
7 Membersihkan tempat tidur/ kasur
8 Membersihkan ventilasi (lubang penghawaan) dari debu dan kotoran yang menempel
9 Menggunakan obat anti nyamuk bakar pada saat tidur
10 Membakar sampah didekat lingkungan rumah Jumlah
Keterangan : Sl : Selalu Sr : Sering Kd : Kadang-kadang
Jr : Jarang
