Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA
PADA INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
A ga m a :
A l a m a t :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, ” tidak sedang terikat kontrak kerja pada instansi Pemerintah/Swasta dan/atau Perguruan tinggi lain ”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.
Semarang,
Yang Membuat Pernyataan,
Bermeterai Rp.
6000,-………
