LAMPIRAN 1
Inform Consent (Lembar Persetujuan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kode (diisi oleh peneliti) : ………..
Jenis Kelamin : (L/P)*
Usia : ……….
Pendidikan : ……….
Pekerjaan : ……….
Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Pengaruh
Aplikasi Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku Caring Perawat di Ruang Rawat Inap RSU Medan” dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan menjadi objek penelitian.
Medan,………
Peneliti, Yang membuat pernyataan
LEMBAR PENJELASAN
Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu yang saya hormati.
Saya yang bernama Eva Ranika Br.Barus Mahasiswa Magister (S2) pada
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara yang sedang dalam melakukan
penelitian dalam rangka penyusunan tesis dengan judul “Pengaruh Aplikasi
Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku caring Perawat di
Ruang Rawat Inap RSU Medan” memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian.
Bapak / Ibu diminta untuk untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
tersedia, sesuai dengan petunjuk pengerjaan yang akan dijelaskan selanjutnya.
Bapak/Ibu hanya perlu menjawab dengan jujur, sesuai dengan keadaan diri
masing-masing.Hasil dari kuesioner dan data pribadi Bapak/Ibu bersifat rahasia
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.Bapak/Ibu diharapkan untuk
menjawab dengan teliti dan jangan sampai ada pernyataan yang terlewatkan agar
memudahkan pengolahan data.
Partisipasi dan bantuan Bapak/Ibu dalam penelitian ini amatlah penting dan
berharga bagi saya.Saya mengucapkan terimakasih telah meluangkan waktu atas
Kuesioner Data Demografi Untuk Pasien
Kode: ….. Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data demografi yang sesuai
Kuesioner Data Demografi Untuk Perawat
Kode: ….. Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki ( ) 2. Perempuan
2. Umur: Tahun
3. Suku
( ) 1. Batak ( ) 2. Aceh
( ) 3. Minang ( ) 4. Melayu
( ) 5. Jawa ( ) 6. Lainnya
4. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
( ) 2. Sarjana (S1)/ Ners keperawatan
5. Status Perkawinan
( ) 1. Belum Menikah ( ) 2. Menikah
( ) 3. Cerai ( ) 4. Duda/Janda
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG RAWAT INAP NO PENGERTIAN Penerimaan pasien baru di ruang rawat inap
adalah tata cara perawat ketika menerima
pasien baru yang akan di rawat inap
TUJUAN Sebagai pedoman dalam menerima pasien
baru untuk dapat meminimalkan efek
hospitalisasi selama di rawat
KEBIJAKAN SK Direktur No. 11/SK/DIR/RSUBT/0215
Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
a. Sebelum Pasien Masuk Ruangan
1. Resepsionis berkoordinasi dengan
perawat ruangan untuk memesan dan
memastikan kamar yang tersedia dan
sesuai dengan permintaan atau surat
jaminan pasien yang akan di opname
2. Perawat berkoordinasi dengan house
keeping untuk mempersiapkan kamar
yang dipesan
3. Perawat ruangan dan perawat IGD
berkoordinasi untuk memastikan
ruangan telah selesai disiapkan
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG RAWAT INAP NO
DOKUMEN
REVISI HALAMAN
b.Setelah tiba di Ruangan
1. Perawat ruangan segera tanggap,berdiri
menyambut pasien
2. Perawattersenyum
3. Perawat memberikan salam dengan
melipat kedua tangan di dada dan
memperkenalkan diri (”Selamat pagi
Bapak/Ibu,saya perawat...selamat
datang di lantai...silahkan Pak/Bu...)
4. Perawat ruangan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahirnya sambil
melihat gelang identitas pasien
5. Perawat menutup gorden ketika akan
memindahkan pasien ke tempat tidur
6. Perawat ruangan mengorientasikan
fasilitas kamar kepada pasien
7. Perawat memberitahu pasien dengan
suara yang lembut bahwa ia akan
meninggalkan pasien untuk serah
terima dengan perawat IGD
8. Perawat ruangan melakukan
pemeriksaan fisik dan pengkajian
kepada pasien dengan sopan
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG RAWAT INAP NO
DOKUMEN
REVISI HALAMAN
informasi mengenai rencana tindakan
dengan bahasa yang mudah
dimengerti pasien
10.Perawat menunjukkan sikap
menghargai pasien dengan
menanyakan kembali keputusan
pasien
11.Perawat memberikan semangat untuk
kesembuhan pasien
12.Perawat merapikan kembali pasien
13.Perawat memberikan salam penutup
c. Penutup
1. Perawat ruangan melapor ke dokter
yang merawat
2. Perawat ruangan melapor ke bagian
gizi untuk diet pasien.
3. Perawat ruangan melapor ke bagian
house keeping untuk orientasifasilitas
BIODATA EXPERT
Penelitian ini menggunakan dua instrumen yaitu (1) Lembar Instrumen
Kuesioner, (2) Lembar Isntrumen Checklist Observasi. Seluruh instrumen
penelitian tersebut diatas telah dilakukan uji validitas terhadap tiga orang expert
dalam bidang manajemen keperawatan dan merupakan orang yang terlibat
langsung dalam pelaksanaan program orientasi kerja bagi perawat di rumah sakit
tempat mereka bekerja. Selanjutnya akan di paparkan biodata expert yang
melakukan uji validitas terhadap instrumen penelitian ini, yaitu:
1. Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep
LAMPIRAN 4
RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eva Ranika Br Barus
Tempat / Tanggal Lahir : Binjai / 21 Februari 1976
Alamat : Jln. Kenanga II No.8 Komplek Pemda Tkt I Tanjung 2. SMP Methodist Binjai, tahun 1988 - 1991 3. SMA Negeri I Binjai, tahun 1991 - 1994
4. Akademi Keperawatan Darmo Medan, tahun 1994 - 1997 5. S-1 Keperawatan Universitas Indonesia, tahun 2003 - 2006
6. Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara, Peminatan Administrasi, tahun 2012 – sekarang
Riwayat Pekerjaan :
1. HONORIS HOSPITAL Tangerang, tahun 1998 – 2003, sebagai perawat pelaksana
2. SILOAM HOSPITAL Kebon Jeruk, tahun 2006 -2007, sebagai perawat pelaksana
3. OMNI INTERNASIONAL HOSPITAL Serpong Tangerang tahun 2007 – 2008, sebagai Kepala Ruangan
