Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta 08 09 54 52

(1)

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

JENIS PENSIUN : OPD :

TMT PENSIUN : UNIT KERJA :

PEMBAYARAN : BPKAD TELPON : Extension _: :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. KETERANGAN PRIBADI

A NAMA LENGKAP : GELAR_DEPAN GELAR

BELAKANG G

CUTI DILUAR

TANGGUNGAN NEGARA : DARI S/D JUMLAH : 00 Tahun 00 Bulan

B NIP : LAMA BARU H MULAI _PENGANGKATAN_CPNS : PANGKAT _RUANGGOL/ TMT

C TEMPAT TANGGAL LAHIR : PROV KAB / _KOTA TGL I PANGKAT GOL / RUANG _TERAKHIR : PANGKAT _RUANGGOL/ TMT

D JABATAN / PEKERJAAN : TMT J MASA KERJA GOLONGAN TERAKHIR

(S/D TMTBULAN LAHIR DI TAHUN PENSIUN) : 00Tahun 00 Bulan TMT

E PENDIDIKAN DASAR

PENGANGKATAN CPNS :

TAHUN

LULUS K MASA (S/D TMT PENSIUN DI TAHUN PENSIUN)KERJA PENSIUN : 00Tahun 00 Bulan TMT F MASA KERJA SEBELUM _CPNS_{YANG DIPERHITUNGKAN} : DARI S/D JMLH : 00 Tahun 00 Bulan L GAJI POKOK (BERDASARKAN PANGKAT ( I ) &

MASA KERJA GOLONGAN TERAKHIR ( J ) ) : RP. 4.035.800 PP GAJI TAHUN : 30 Tahun 2015

2. KETERANGAN KELUARGA

A DATA ISTRI / SUAMI Suami - Suami / Istri – Istri yang Masih Berlangsung Perkawinannya dan atau yang Telah Bercerai dan atau yang Telah Meninggal

NAMA TEMPAT LAHIR_{( Kab / Kota )} TGL LAHIR AGAMA TGL. NIKAH NO. AKTA NIKAH _{SUAMI KE}ISTRI / _PERKAWINANSTATUS _{( Kab / Kota )}ALAMAT PEKERJAAN 1

2

B DATA ANAK – ANAK Anak Kandung dan atau Anak Kandung yang Disahkan Berusia dibawah 25 tahun belum Bekerja atau Berkeluarga (Walaupun Tidak Masuk dalam Tunjangan Gaji)

NAMA TEMPAT LAHIR

( Kab / Kota ) TGL LAHIR AGAMA JENIS KEL NO. AKTA LAHIR

STATUS ANAK : KANDUNG / ANGKAT

STATUS

PERNIKAHAN NAMA AYAH / NAMA IBU

1 Belum Nikah/Berkeluarga

3. ALAMAT (Seseuai KTP yang masih berlaku) Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya. Yogyakarta, ..., ..., ...

A ALAMAT SEKARANG RT / RW KELURAHAN / DESA KECAMATAN KABUPATEN / KOTA / PROVINSI KEPALA / SUBBAG KEPEGAWAIAN CALON PENERIMA PENSIUN

B ALAMAT SESUDAH PENSIUN RT / RW KELURAHAN / DESA KECAMATAN KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

NAMA :---NIP.

NAMA

(2)

PENJELASAN ISIAN D ATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. TMT BATAS USIA PENSIUN ditetapkan setelah bulan lahir yang bersangkutan ditahun Pensiun

2. MASA KERJA SEBELUM CPNS YANG DIPERHITUNGKAN adalah masa kerja yang dimiliki oleh PNS sebelum diangkat menjadi CPNS dan telah diakui atau diperhitungkan melalui SK CPNS atau SK PMK (peninjauan masa kerja). Masa Kerja Sebelum CPNS yang diakui bukan Masa Kerja Bayangan bagi PNS yang diangkat berdasarkan jenjang Pendidikan Diploma I dan III pada golongan II/b dan II/c yang membawa Masa Kerja Bayangan 3 Tahun. 3. MASA KERJA PENSIUN ditetapkan setelah bulan lahir yang bersangkutan ditahun Pensiun dan perhitungannya

dimulai dari pengangkatan CPNS

4. MASA KERJA GOLONGAN ditetapkan pada bulan lahir yang bersangkutan ditahun Pensiun dan perhitungannya dimulai dari pengangkatan CPNS

5. CUTI DILUAR TANGGUANGAN NEGARA tidak dihitung masa kerjanya sebagai masa kerja golongan dan pensiun

6. Bagi PNS yang menjalani pernikahan / berkeluarga lebih dari 1 orang Suami / Istri maka dicantumkan / dilengkapi data semuanya dan dilengkapi akte pendukung yang dimiliki, (akte nikah / berkeluarga, akte perceraian, maupun akte meninggal)

7. Anak yang dicantumkan adalah Anak Kandung dan Anak Kandung yang Disahkan Berusia dibawah 25 tahun belum Bekerja atau Berkeluarga (Walaupun Tidak Masuk dalam Tunjangan Gaji) dan dilengkapi akte pendukung yang dimiliki ( akte kelahirtan anak) yang berusia diatas 25 tahun atau yang sudah berkeluarga tidak perlu

dicantumkan /dilengkapi datanya

8.

DPCP ditandangani oleh PNS yang mengajukan pensiun dan diketahui oleh Pejabat minimal Kepala Sub Bagian Kepegawaian pada masing masing OPD / Unit Kerja sebagai pertanggungjawaban kebenaran data yang