PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……….
Umur : ……….
Alamat : ……….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Saudara Burhanuddin Syam mengenai “Faktor-faktor yang memengaruhi hipertensi primer pada pasien rawat jalan di poli dalam Rumah Sakit Umum Meuraxa kota Banda Aceh”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor yang memengaruhi hipertensi primer. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
Banda Aceh, ……,………….…….…, 2014
Peneliti Responden
KUESIONER
JUDUL PENELITIAN : FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI HIPERTENSI PRIMER PADA PASIEN RAWAT JALAN DI POLI DALAM RUMAH SAKIT UMUM MEURAXA KOTA BANDA ACEH
Nama Peneliti : BURHANUDDIN SYAM A. DATA UMUM
Desa : Surveyor :
Kecamatan : Tanggal / hari :
IDENTITAS RESPONDEN 1. No Responden :
2. Nama :
3. TTL :
4. Umur : Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan 6. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan 5. Tidak bekerja
7. Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda 2. Belum kawin 4. Duda
8. Status Pendidikan : 1. Tidak tamat SD 5. Tamat Akademi 2. Tamat SD 6. Tamat Sarjana 3. Tamat SLTP 7. Tamat Pasca 4. Tamat SLTA
9. Agama :
10.Riwayat keluarga :
Keluarga yang pernah menderita
hipertensi: Ada
B. DATA KHUSUS
1. Diagnosa dokter terhadap responden………… (di isi oleh peneliti) a. Penderita Hipertensi
b. Bukan penderita hipertensi
I. Asupan garam dan Pola Makan Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan bapak/ ibu.
FORMULIR FOOD RECALL
FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY
Jenis Makanan
Frekuensi Konsumsi
Porsi
1 Makanan Tinggi Kolesterol a Daging Sapi
b Daging Kambing c Daging atau kulit ayam d Kuning Telur Ayam 2 Makanan Tinggi Natrium
a Biskuit b Keripik
3 Makanan yang diawetkan a Dendeng
b Abon c Ikan asin d Telur asin
5 Susu dan olahannya a Susu full cream b Tepung susu c Mentega
6 Bumbu-bumbu olahan a Kecap
b Terasi c Saus tomat d Tauco
e Penyedap masakan
II. Aktifitas Fisik
1. Apakah Bapak/ibu sering melakukan aktifitas fisik dalam sehari-hari? a. Ya
b. Tidak
2. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk membersihkan rumah dan pekarangan? a. <30 menit
b. 30 – 90 menit c. >90 menit
3. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mengangkat/mendorong beban berat? a. <30 menit
b. 30 – 90 menit c. >90 menit
4. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencangkul? a. <30 menit
b. 30 – 90 menit c. >90 menit
5. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencuci (perkakas rumah, peralatan dapur, pakaian, mobil, sepeda motor)?
6. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berjalan kaki setiap hari? a. <30 menit
b. 30 – 90 menit c. >90 menit
7. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berkendaraan? a. <30 menit
b. 30 – 90 menit c. >90 menit
8. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas tersebut? ...hari per minggu
9. Apakah pekerjaan Bapak/ibu memerlukan aktivitas sedang a. Ya
? (membawa beban ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll)
b. Tidak
10.Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas sedang ini? ...hari per minggu
11.Bagaimana transportasi Bapak/ibu ke tempat pekerjaan? a. Kendaraan bermotor
b. Jalan kaki c. Bersepeda
d. Lain-lain, sebutkan……….
12.Berapakah waktu tempuh dari rumah Bapak/ibu sampai ke tempat pekerjaan? ...menit
13.Berapa kali dalam seminggu melakukan kegiatan olah raga? a. <3x/minggu
b. 3x/minggu c. 4-6x/minggu
14.Jenis olah raga apa yg sering dilakukan ? (joging, senam, lari, jalan kaki, tenis, bersepeda, badminton, renang, fitness, dll)
Obesitas
IMT (Indeks Massa Tubuh) Gemuk Kurus
≥25,0 (Kg/m²) ≤25,0 (Kg/m²) Ket:
