KOP SURAT
... , tgl ...
Nomor : 900 / / K e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Perihal : Laporan pertanggungjawaban Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Belanja Hibah ...
... di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ...
...*) Tahun Anggaran ..., dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana : Rp... (...) **)
No. SP2D : ... Tanggal SP2D ... ***)
Lokasi Kegiatan : ...****)
Perincian Laporan Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan
(Nama Terang)