KOP SURAT
... , tgl ...
Nomor : 900 / / K e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Perihal : Laporan pertanggungjawaban Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah Belanja Hibah ... (selaku PPKD)
... di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ... ...*) Tahun Anggaran ..., dengan penjelasan sebagai berikut : Jumlah dana : Rp... (...) **)
No. SP2D : ... Tanggal SP2D ... ***) Lokasi Kegiatan : ...****)
Bersama ini kami lampirkan :
1. Rekap Laporan Penggunan Belanja Hibah. 2. Bukti transfer kepada penerima hibah *****)
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penanggung Jawab Teknis
Tanda Tangan
(Nama Terang)
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1.
Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
2.
Arsip.
Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan Badan Keuangan Daerah.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) Foto copy bukti transfer/pemindahbukuan kepada penerima hibah.
Contoh
Format
Laporan
pertanggungjawaban Belanja
Hibah dari SKPD terkait
Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait
Cap
KOP SURAT
... , tgl ...
Nomor : 900 / / K e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Perihal : Laporan pertanggungjawaban Cq. Kepala Perangkat Daerah Belanja Hibah ... Terkait
... di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ...
...*) Tahun Anggaran ..., dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana : Rp... (...) **)
No. SP2D : ... Tanggal SP2D ... ***)
Lokasi Kegiatan : ...****)
Perincian Laporan Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan
(Nama Terang)
