BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Anestesi Lokal
Istilah anestesi diperkenalkan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi lokal dan anestesi umum. Anestesi lokal adalah hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum, yaitu hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran. Tindakan anestesi digunakan untuk mempermudah tindakan operasi maupun memberikan rasa nyaman pada pasien selama operasi.11
Anestesi lokal didefinisikan sebagai suatu tindakan yang menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri pada sebagian tubuh secara sementara yang disebabkan adanya depresi eksitasi di ujung saraf atau penghambatan proses konduksi pada saraf perifer. Anestesi lokal menghilangkan sensasi rasa nyeri tanpa hilangnya kesadaran yang menyebabkan anestesi lokal berbeda secara dramatis dari anestesi umum.11,12
2.2 Anestetikum Lokal Yang Ideal
Anestetikum lokal sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen, harus efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa dan memiliki toksisitas sistemik yang rendah. Mula kerja bahan anestetikum lokal harus sesingkat mungkin, sedangkan masa kerja harus cukup lama sehingga operator memiliki waktu yang cukup untuk melakukan tindakan operasi, tetapi tidak demikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan. Zat anestesi lokal juga harus larut dalam air dan menghasilkan larutan yang stabil, serta tahan pemanasan bila disterilkan tanpa mengalami perubahan.11,12,13
Mekanisme kerja anestetikum lokal dapat dipelajari melalui fisiologi konduksi saraf. Hodgkin dan Huxley (1952) telah memperkenalkan teori elektrofisiologi untuk menjelaskan proses fisiologi konduksi saraf. Menurut teori ini, sel saraf berada pada cairan tubuh dan sebagian besar pada kation ekstraseluler adalah natrium.
Sebagian kation pada intraseluler adalah kalium. Pada saat istirahat, rasio ion kalium di dalam sel saraf dibandingkan di luar sel saraf sekitar 30:1. Berdasarkan rasio ini, potensi pada membran sel saraf adalah -50 sampai-70millivolts. Ini disebut sebagai membran potensial istirahat. Sebagai hasil dari distribusi ion, bagian luar membran sel saraf memiliki muatan positif dan pada bagian dalam membran sel saraf bermuatan negatif.
Membran sel saraf memiliki struktur berpori dengan ion kalsium berperan sebagai 'gerbang' dalam pori-pori tersebut. Pada membran potensial istirahat 'gerbang' ditutup, ion natrium dan kalium tidak dapat melewati gerbang tersebut.
Ketika terjadi eksitasi saraf dan potensial ambang tercapai, ion kalsium akan digantikan dari pori-pori ini, 'gerbang' akan terbuka, dan ion natrium segera masuk ke dalam sel saraf mengubah potensial transmembran. Bagian dalam membran sel saraf akan menjadi relatif positif perubahan polaritas. Perubahan polaritas ini disebut sebagai depolarisasi dan peningkatan aksi potential terbentuk yang disebarkan di sepanjang membran sel saraf.
Saat depolarisasi maksimum terjadi, maka permeabilitas ion natrium akan menurun, ion kalsium kembali ke pori-pori di membran sel saraf, dan 'gerbang' menutup serta proses repolarisasi terjadi. Repolarisasi membawa potential transmembran serta membran potensial yang istirahat kembali ke tingkat aslinya. Repolarisasi menyebabkan penurunan gerakan ion natrium ke dalam sel saraf dan peningkatan permeabilitas ion kalium dengan difusi resultan dari ion kalium ke luar. Oleh karena itu, peristiwa ionik akan mengembalikan potensial transmembran ke tingkat istirahat pada -70 milivolts. Akhirnya, natrium secara aktif dibawa keluar dari sel saraf, dan kalium secara aktif ditransportasi ke dalam sel untuk mengembalikan konsentrasi ion.29
2.4 Mekanisme Anestetikum Lokal
tiap bagian susunan saraf. Anestetikum lokal mencegah terjadi pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja.
Potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat permeabilitas membran terhadap ion natrium (Na+) akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat oleh anestetikum lokal, hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestesi lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik. Dengan semakin bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf.
Anestetikum lokal juga mengurangi permeabilitas membran bagi (kalium) K+ dan Na+ dalam keadaan istirahat, sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat. Menurut Sunaryo, bahwa anestesi lokal menghambat hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf, bahkan ditemukan hiperpolarisasi ringan. Pengurangan permeabilitas membran oleh anestesi lokal juga timbul pada otot rangka, baik waktu istirahat maupun waktu terjadinya potensial aksi.
2.5 Klasifikasi Anestetikum Lokal
Anestetikum lokal diklasifikasikan menjadi dua kategori umum sesuai dengan ikatan, yaitu ikatan golongan amida (-NHCO-) dan ikatan golongan ester (-COO-). Perbedaan ini berguna karena ada perbedaan ditandai dalam alergenitas dan metabolisme antara dua kategori bahan anestetikum lokal.
Secara kimiawi bahan anestetikum lokal dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan, yaitu : 12,13,15,16
A. Golongan Ester (-COO-) 1. Prokain
2. Tetrakain 3. Kokain 4. Benzokain 5. Kloroprokain
B. Golongan Amida (-NHCO-) 1. Lidokain
2. Mepivakain 3. Bupivacaine 4. Prilokain 5. Artikain 6. Dibukain 7. Ropivakain 8. Etidokain 9. Levobupivakain
ester dapat menimbulkan fenomena alergi. Hal inilah yang menjadi alasan bahan anestetikum golongan amida lebih sering digunakan daripada golongan ester.11,12,13,17
Tabel 1. Mula dan masa kerja penggunaan anestetikum lokal dengan dan tanpa vasokonstriktor3,13,20,21
2.5.1 Klasifikasi Mula Kerja Anestetikum Lokal
2.5.2 Klasifikasi Potensi Dan Masa Kerja Anestetikum Lokal
Klasifikasi anestetikum lokal berdasarkan potensi dan masa kerja dibagi menjadi tiga kelompok yaitu kelompok I yang memiliki potensi lemah dengan masa kerja singkat
(≈30menit) seperti prokain dan kloroprokain. Kelompok II adalah kelompok yang
memiliki potensi dan masa kerja menengah (≈60menit) seperti lidokain, mepivakain dan prilokain. Kelompok III merupakan kelompok yang memiliki potensi kuat dengan masa kerja panjang (>90menit). Contohnya tetrakain, bupivakain, etidokain dan ropivakain.4,13,20
2.6 Jenis-Jenis Anestetikum Lokal 1. Lidokain
Lidokain disintesis pada tahun 1943 dan pada tahun 1948, anestetikum lokal golongan amida pertama telah dipasarkan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, dan lebih ekstensif daripada yang ditunjukkan oleh prokain pada konsentrasi yang sebanding. Lidokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototik dari anestetikum lokal golongan amida. Penggunaan lidokain sebagai larutan polos dalam konsentrasi sampai 2% memberikan efek anestesi yang pendek pada jaringan lunak. Formulasi tersebut tidak memberikan efek anestesi yang cocok pada pulpa gigi. Ketika vasokonstriktor ditambahkan ke 2% lidokain, maka efek anestesi bertambah pada gigi yang di anestesi. Vasokonstriktor yang paling umum digunakan adalah epinefrin (adrenalin) biasanya sekitar konsentrasi 1:200.000 ke 1:80.000. Oleh karena itu, lidokain cocok untuk anestesi infiltrasi, blok dan topikal. Selain itu, lidokain memiliki keuntungan dari mula kerja yang lebih cepat, penambahan epinefrin menyebabkan vasokonstriktor dari arteri mengurangi perdarahan dan juga penundaan resorpsi lidokain sehingga memperpanjang masa lama kerja hampir dua kali lipat.11,13,18
2. Mepivakain
vasokonstriktor akan memberikan efek anestesi yang lebih baik dari lidokain 2% . Mepivakain digunakan untuk anestesi infiltrasi, blok saraf regional dan anestesi spinal.11,13,18
3. Prilokain
Anestetikum lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama. Efek vasodilatasinya lebih kecil daripada lidokain, sehingga tidak memerlukan vasokonstriktor. Toksisitas terhadap sistem saraf pusat (SSP) lebih ringan, penggunaan intravena blok regional lebih aman. Sifat toksik yang unik dari prilokain yaitu dapat menimbulkan methemoglobinemia, hal ini disebabkan oleh adanya metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-toluidin yang mempengaruhi masa kerja prilokain. Efek anestesi prilokain kurang kuat dibandingkan lidokain. Prilokain dipasarkan sebagai solusi 4% dengan dan tanpa 1:200.000 epinefrin. Efek toksisitas sistemik prilokain kurang dibandingkan lidokain. Biasanya digunakan untuk mendapatkan anestesi infiltrasi dan blok.11,13,15
4. Artikain
Struktur amida dari artikain mirip dengan anestetikum lokal lainnya, tetapi struktur molekulnya berbeda melalui kehadiran cincin thiophene bukan cincin benzena. Artikain mengandung gugus ester tambahan yang dimetabolisme oleh estearases dalam darah dan jaringan. Artikain dapat digunakan pada konsentrasi yang lebih tinggi, yaitu artikain 4% dengan epinefrin 1:100 000 atau 1:200 000. Ada beberapa kekhawatiran, bahwa anestetikum lokal ini apabila digunakan pada konsentrasi tinggi dapat meningkatkan toksisitas lokal yang dapat menyebabkan kerja anestesia menjadi lama, parestesia atau dysaesthesia ketika digunakan untuk blok regional. Ada beberapa bukti bahwa infiltrasi bukal menggunakan artikain 4% seefektif anestesi lokal alveolar inferior dengan lidokain 2% pada gigi mandibular orang dewasa. Artikain digunakan baik untuk anestesi infiltrasi maupun blok, dengan teknik blok dapat menghasilkan masa kerja yang lebih lama.13,18,19
5. Bupivakain
0,25-0,75% dengan dan tanpa epinefrin (biasanya 1:200 000). Mula kerjanya lambat tapi masa kerjanya panjang. Digunakan untuk anestesi infiltrasi, blok saraf, epidural dan anestesi intratekal.13,18
6. Etidokain
Etidokain dalam konsentrasi 1,5% dengan 1:200.000 epinefrin telah digunakan dalam prosedur bedah mulut. Ia memiliki masa kerja yang lebih lama dari lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000 bila digunakan sebagai anestesi blok tetapi tidak seefektif lidokain dengan epinefrin saat digunakan untuk anestesi infiltrasi.4,13,18
7. Ropivakain
Ropivakain dikembangkan setelah bupivakain tercatat dikaitkan dengan serangan jantung, terutama pada wanita hamil. Ropivakain ditemukan memiliki kardiotoksisitas kurang dari bupivakain. Ropivakain diindikasikan untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi, blok saraf, epidural dan anestesi intratekal pada orang dewasa dan anak di atas 12 tahun. Karakteristiknya, yaitu memiliki mula kerja dan masa lama kerja yang sama dengan bupivakain, dengan potensinya yang lebih rendah sedikit.18,22
8. Kokain
Kokain merupakan anestetikum lokal yang pertama digunakan dalam dunia kedokteran. Bahan anestetikum lokal yang alami dan merupakan ester asam benzoat dengan basa yang mengandungi nitrogen (N). Efek kokain yang paling penting bila digunakan secara lokal yaitu menghambat hantaran saraf. Efek sistemik yang paling mencolok yaitu rangsangan susunan saraf pusat (SSP). Berdasarkan efek ini, kokain pernah digunakan secara luas untuk tindakan di bidang optalmologi, tetapi kokain ini dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Maka penggunaan kokain sekarang sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran nafas atas.11,23
9. Prokain
efek vasodilatasi terbesar dibandingkan dengan anestetikum lokal lain. Maka lebih sulit untuk mempertahankan prokain karena meningkatnya perdarahan sewaktu pembedahan. Prokain secara klinis mempunyai masa kerja yang lambat karena daya penetrasinya yang kurang baik. Prokain digunakan untuk anestesi infilrasi, blok saraf, epidural, kaudal, dan spinal.11,13
10. Tetrakain
Tetrakain merupakan anestetikum lokal golongan ester yang mempunyai masa kerja yang lama. Tetrakain adalah derivat asam para-aminobenzoat. Anestetikum lokal ini 10 kali lebih kuat dan lebih toksik daripada prokain. Tetrakain tidak lagi tersedia dalam bentuk injeksi di kedokteran gigi tetapi digunakan untuk anestesi topikal yang paling umum dipasarkan dalam 2% garam hidroklorida berkombinasi dengan 14% benzokain dan 2% butamben dalam larutan semprotan aerosol, gel, dan salep. Tetrakain menjadi salah satu anestesi topikal yang paling efektif. Tetrakain mempunyai mula kerja yang lambat untuk anestesi topikal dan masa kerjanya adalah sekitar 45 menit setelah anestesi topikal.13,22
11. Levobupivakain
Levobupivakain merupakan isomer tunggal bupivakain dan memiliki keuntungan hanya sedikit efek kardiotoksiknya. Telah terbukti bahwa bahan ini seefektif bupivakain dan anestetikum lain. Penggunaannya sebagai injeksi intraoral pada saat anestesi umum dapat mengurangi kebutuhan analgesik pasca operasi setelah pembedahan mulut. Levobupivakain ini tersedia dalam konsentrasi antara 0,25-0,75%.18,22
2.7 Dosis Maksimum Anestetikum Lokal
Dosis anestetikum lokal dihitung berdasarkan miligram per unit berat badan yaitu miligram per kilogram (mg / kg) atau miligram per pon (mg / lb). Pemberian dosis maksimum tergantung pada usia, berat badan, jenis anestetikum yang digunakan dan apakah menggunakan vasokonstriktor atau tidak. Disarankan agar dokter mengevaluasi kebutuhan perawatan gigi setiap pasien dan menyusun rencana perawatan yang memperhitungkan dosis yang minimal dari anestesi lokal pada setiap pasien.13
1. Lidokain
Dosis maksimum dewasa yang aman adalah 4x2,2 ml ampul atau 3 mg/kg. Penambahan 1:80 000 epinefrin memperpanjang efektivitasnya lebih dari 90 menit dan meningkatkan dosis maksimum dewasa yang aman sampai 10x2,2 ml ampul atau 7 mg/kg.25
Menurut Malamed SF, dosis maksimum lidokain yang disarankan oleh FDA dengan atau tanpa epinefrin adalah 3,2 mg / lb atau 7,0 mg / kg berat badan untuk dewasa dan anak-anak pasien, tidak melebihi dosis maksimum absolut yaitu 500 mg.13
2. Mepivakain
Menurut Malamed SF, dosis maksimum mepivakain adalah 6,6 mg / kg atau 3,0 mg / lb berat badan dan tidak melebihi 400 mg. Satu ampul mepivakain biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau blok regional.13,26
3. Artikain
Untuk orang dewasa sehat, dosis maksimum artikain HCl diadministrasikan pada submukosa atau blok saraf tidak boleh melebihi 7mg/kg (0,175 mL / kg) atau 3,2 mg / lb (0,0795 mL / lb) berat badan untuk pasien 150 pon.13,25,27
Untuk anak-anak di bawah 10 tahun yang memiliki massa tubuh normal, dosis maksimum tidak boleh melebihi setara dengan 7 mg / kg (0,175 mL / kg) atau 3,2 mg / lb (0,0795 mL / lb) berat badan. Pasien yang berumur antara 65-75 tahun, dosis maksimumnya sekitar 0,43-4,76 mg / kg (0,9-11,9 mL) untuk prosedur sederhana, dan dosis sekitar 1,05-4,27 mg / kg (1,3-6,8 mL) diberikan kepada pasien untuk prosedur yang kompleks. Di antara pasien 75 tahun atau lebih tua, dosis 0,78-4,76 mg / kg (1,3-11,9 mL) diberikan kepada pasien untuk prosedur sederhana, dan dosis 1,12-2,17 mg / kg yang aman diberikan kepada pasien untuk prosedur yang kompleks.27
4. Bupivakain
jaringan lunak pasca operasi akibat dari melukai diri sendiri, seperti fisik dan mental penyandang cacat. Bupivakain jarang diindikasikan pada anak-anak karena prosedur gigi pediatrik biasanya berlangsung singkat.13
Bupivakain larutan polos yang berkonsentrasi antara 0.25-0.5% digunakan untuk anestesi blok dan infiltrasi dimana efek anestesi sampai 8 jam diperlukan. Dosis maksimum yang aman adalah 2 mg/kg.25
5. Prilokain
Dosis maksimum yang direkomendasikan untuk prilokain adalah 8,0 mg / kg atau 3,6 mg / lb berat badan untuk pasien dewasa dan maksimum dosis yang direkomendasikan adalah 600 mg. Efek toksisitas sistemik prilokain kurang dibandingkan lidokain tapi efek anestesinya kurang kuat.13
6. Etidokain
Menurut Malamad, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk pasien dewasa adalah 3,6 mg/lb atau 8,0 mg/kg berat badan, dengan dosis maksimum absolut tidak melebihi 400 mg.4
Tabel 2. Dosis maksimum anestetikum lokal yang direkomendasikan13,25,28
Anestetikum Lokal Dosis Maksimum
Lidokain 7,0 mg/kgBB ( 3,2 mg/lb BB ) Mepivakain 6,6 mg/kgBB ( 3,0 mg/lb BB) Artikain 7,0 mg/kgBB ( 3,2 mg/lb BB ) Bupivakain 2,0 mg/kgBB ( 0,9 mg/lb BB) Prilokain 8,0 mg/kgBB (3,6 mg/lb BB) Etidokain 8,0 mg/kgBB (3,6 mg/lb BB)
2.8 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mula dan Masa Kerja Anestetikum Lokal
Faktor yang paling penting mempengaruhi mula kerja anestetikum lokal adalah pH jaringan dan pKa bahan anestetikum lokal. Nilai pH mungkin menurun pada suasana infeksi, yang menyebabkan efek anestesi menjadi lambat atau bahkan tidak terjadi langsung.17
Anestetikum lokal dipasarkan dalam bentuk garam yang mudah larut dalam air, biasanya garam hidroklorid dan merupakan basa lemah. Larutan garam bahan ini bersifat agak asam, hal ini menguntungkan karena menambah stabilitas bahan anestetikum lokal tersebut. Bahan anestetikum lokal yang biasa digunakan mempunyai pKa antara 8-9, sehingga pada pH jaringan hanya didapati 5-20% dalam bentuk basa bebas. Bagian ini walaupun kecil sangat penting, karena untuk mencapai tempat kerjanya bahan harus berdifusi melalui jaringan penyambung dan membran sel lain, dan hal ini hanya mungkin terjadi dengan bentuk amin yang tidak bermuatan listrik.11
2. Morfologi Saraf
Mula kerja berhubungan dengan kecepatan difusi anestetikum lokal melalui perineurium. Urutan lapisan pembungkus serabut saraf dari dalam keluar adalah endoneurium, perineurium, dan epineurium. Lapisan ini terdiri dari jaringan pengikat kolagen dan elastis. Bahan anestetikum lokal harus menembus jaringan pengikat yang bukan jaringan saraf. Ada perbedaan kecepatan menembus jaringan yang bukan saraf. Sebagai contoh, prokain dan kloroprokain mempunyai pKa yang sama dan mula kerja yang sama pada saraf yang diisolasi, tetapi mula kerja kloroprokain lebih pendek daripada prokain, ini menunjukkan bahwa kloroprokain lebih cepat menembus jaringan yang bukan jaringan saraf.13,17
3. Lipid solubility
Kelarutan dalam lemak menggambarkan potensi intrinsik anestetikum lokal tersebut. Makin tinggi kelarutannya dalam lemak, semakin poten bahan tersebut. Lipid solubility prokain kurang dari satu, dan bahan ini paling kecil potensinya. Sebaliknya
saraf terdiri dari protein-lipid-protein). Kira-kira 90% axolemma terdiri dari lemak. Karena itu anestetikum lokal yang kelarutan lemaknya tinggi dapat menembus membran saraf dengan lebih mudah, yang direfleksikan sebagai peningkatan potensi.13,22,24
4. pKa Anestetikum Lokal
Secara klinis, tidak ada perbedaan yang signifikan pada pKa antara amida, kecuali bupivakain, yang memiliki pKa sedikit lebih tinggi yang menyebabkan mula kerjanya lebih lambat. pKa komponen kimia didefinisikan sebagai pH dimana bentuk ion dan non-ion ada dalam keseimbangan.17
Anestetikum lokal yang tidak berubah bentuk, diperlukan untuk berdifusi menembus selubung saraf. Mula kerja secara langsung berhubungan dengan kecepatan menembus epineurium, yang berkolerasi dengan jumlah bahan dalam bentuk dasar. Persentase dari bahan anestetikum lokal dalam bentuk dasar bila disuntikkan ke dalam jaringan yang mempunyai pH 7,4, maka pKa bahan tersebut akan terjadi sebaliknya.
Sebagai contoh, lidokain yang mempunyai pKa 7,9 adalah 75% dalam bentuk ion dan 25% dalam bentuk non-ion pada pH jaringan 7,4. Hasilnya bahan tersebut mempunyai pKa hampir mendekati pH jaringan akan mempunyai mula kerja yang lebih cepat daripada anestetikum lokal dengan pKa yang tinggi.14,22,24
Tabel 3. pKa bahan anestetikum lokal9,13,22
Anestetikum Lokal pKa
AMIDA
Bupivakain 8.1
Ropivakain 8.1
Lidokain 7.7
Prilokain 7.7
Mepivakain 7.7
Artikain 7.8
Etidokain 7.9
Levobupivakain 8.1
ESTER
Prokain 9.1
Kloroprokain 9.3
Kokain 8.6
5. Efek Vasokonstriktor
Kerangka Konsep
Gambaran pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik Bedah Mulut RSGMP FKG USU
1. Definisi anestesi dan anestetikum lokal 2. Anestetikum lokal yang ideal
3. Mekanisme anestetikum lokal
4. Klasifikasi anestetikum lokal
5. Jenis anestetikum lokal
6. Dosis maksimum anestetikum . lokal
. 7. Faktor-faktor yang
. mempengaruhi mula dan masa . kerja anestetikum lokal
