Lampiran 1
CURRICULUM VITAE
Nama : Muhammad Fiqih Hilman
Tempat/Tanggal Lahir : Medan 10 Oktober, 1994
Agama : Islam
Alamat : Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan
Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan I Medan (1998 – 2000)
2. SD Harapan I Medan (2000 – 2006)
3. SMP Harapan 2 Medan (2006 – 2008)
4. SMA Negeri 1 Medan (2008 – 2011)
5. Fakultas Kedokteran USU (2011 – Sekarang)
Riwayat Pelatihan : 1. PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU
Tahun 2011
2. MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU
Tahun 2011
3. Seminar dan Workshop Sirkumsisi SCOPH FK
4. Seminar dan Workshop Vital Sign SCOPH FK
USU Tahun 2011
Riwayat Organisasi : 1. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat)
PEMA FK USU (2011 – 2012)
2. Anggota Departemen PM (Pengabdian
Masyarakat) PEMA FK USU (2012 – 2013)
3. Kepala Divisi HUMAS (Hubungan Masyarakat)
SCOPH FK USU (2012 – 2013)
4. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat)
PEMA FK USU (2013 – 2014)
5. SCOPH FK USU (2012 – Sekarang)
Riwayat Ke-Panitiaan : 1. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi MMB
FK USU 2012
2. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi Dies
Natalis FK USU 2013
3. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi
Pengabdian Masyarakat FK USU 2013
4. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi
Porseni FK USU 2013
5. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi
Lampiran 2
KUESIONER KEBIASAAN MEROKOK
1. Apakah anda seorang perokok ?
2. Sudah berapa lama anda merokok ?
3. Berapa banyak anda merokok dalam 1 hari ?
KUESIONER KUALITAS TIDUR
(Pittsburgh Sleep Quality Index)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering
masalah-masalah dibawah ini
a) Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam
atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar
mandi
d) Tidak mampu bernafas
dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda
menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda
mengantuk ketika melakukan
aktifitas disiang hari
Tidak
antusias Kecil Sedang Besar
8 Seberapa besar antusias anda
ingin menyelesaikan masalah
yang anda hadapi
Sangat
baik
Baik kurang Sangat
kurang
9 Pertanyaan preintervensi :
Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan postintervensi :
Bagaimana kualitas tidur
anda selama seminggu yang
Keterangan Cara Skoring
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomor 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensitidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomor 2
dan 5a
Pertanyaan nomor 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomor 5a:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malam Dilihat dari pertanyaan nomor 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidur Pertanyaan nomor 1,3,4
Efisiensi tidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomor 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomor 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malam Pertanyaan nomor 5b sampai 5j
Nomor 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-9 = 1
Skor 10-18 = 2
Skor 19-27 = 3
6. Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomor 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas disiang hari Pertanyaan nomor 7 dan 8
Pertanyaan nomor 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomor 8:
Kecil = 1
Sedang = 2
Besar = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Assalamuaaalaikum Wr Wb
Salam sejahtera,
Saya, Muhammad Fiqih Hilman, mahasiswa semester VII yang sedang
menjalani Pendidikan Dokter di Universitas Sumatera Utara akan melakukan
penelitian dengan judul “ Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Kualitas
Tidur Pria Dewasa Masyararakat Lingkungan X kelurahan Harjosari 2
Medan ” sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan proses belajar dan
mengajar pada tingkat akhir.
Untuk keperluan tersebu t,saya meminta kesediaan Saudara untuk ikut serta
menjadi subyek penelitian ini dengan mengisi identitasdiri, menjawab pertanyaan
yang berhubungan dengan kebiasaan merokok saudara dan juga menjawab
pertanyaan dengan jujur tentang kualitas tidur saudara. Adapun setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan akan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan. Jika anda bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani
lembar persetujuan.
Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan
dengan keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini, maka Saudara dapat
menghubungi saya (08116000770). Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara
yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anda dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Medan,…………2014
Peneliti,
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun. Saya menjawab dengan jujur seluruh
pertanyaan yang diberikan oleh peneliti
Medan, 2014
Peneliti Responden
Lampiran 5
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Ra Muhammad Fiqih Hilman 1
08116000770 / fiqih22@yahoo.co.id Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan
-
083198401094 2
3
4
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang
3. Keterangan : Populasi terjangkaunya adalah pria dewasa yang memiliki kebiasaan merokok dan berdomisili di Lingkungan X, Kelurahan Harjosari 2, Kecamatan Medan Amplas, Medan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 30 menit
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Tujuan adalah untuk mengetahui hubungan kebiasaan merokok terhadap kualitas tidur pria dewasa pada masyarakat Lingkungan 10,Kelurahan Harjosari 2, Medan.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Jl. Dr. Mansyur No. 5, Medan 6
Hubungan Kebiasaan Merokok Terhadap Kualitas Tidur Pria Dewasa Masyarakat Lingkungan X Kelurahan Harjosari 2, Medan
Alasan dan motivasi dilakukannya penelitian adalah bahwa kebiasaan merokok berperan penting dalam kualitas tidur seseorang yang nantinya dapat memengaruhi aktivitas dan produktivitas kehidupan seseorang.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Masalah etik yang mungkin timbul adalah kerahasiaan data subjek dalam penelitian ini. Namun peneliti tidak akan menggunakan data – data tersebut untuk kepentingan selain dari tujuan penelitian ini sehingga selama data subjek dan hasil pengambilan spesimen tidak dipublikasikan (tersamar) maka masalah etik ini mungkin tidak terjadi.
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Tidak pernah dilakukan percobaan terhadap hewan, karena penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok dengan kualitas tidur yang hanya dapat diukur pada manusia.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Pengambilan data hanya dilakukan satu kali dengan cara penyebaran kuesioner bersamaan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Penelitian ini hanya mengambil data berupa pengisian kuesioner jadi kemungkinan tidak ada bahaya potensial yang langsung ataupun tidak langsung.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini tidak melakukan intervensi terhadap orang sakit.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Pengambilan sampel menggunakan metode accidental sampling atau pengambilan sampel seadanya. Selain itu pemilihan sampel dipilih atas dasar kesesuaian subjek dengan factor eksklusi dan inklusi yang telah dilampirkan sebelumnya.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
Peneliti akan menjamin kerahasiaan dari identitas pasien.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Rekan mahasiswa
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Peneliti akan menjelaskan kepada subjek tentang tujuan disebarkannya kuesioner yang akan dilakukan dalam penelitian ini. Kemudian peneliti memohon kesediaan subyek agar bersedia menjadi sampel penelitian, baik secara lisan maupun tulisan.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 10 Juli 2014
Mengetahui, Menyatakan,
Dosen Pembimbing Peneliti Utama
(dr. Esther Reni Deswani Sitorus, SpPA) (Muhammad Fiqih Hilman)
Lampiran 6
Data Induk
Nama Umur Lama Merokok Jumlah Rokok per Hari Kualitas Tidur
awo 49 30 30 Buruk
wfrd 25 12 36 Buruk
bdwn 35 22 48 Buruk
btbn 24 10 24 Buruk
srzb 44 15 10 Baik
aagm 22 5 12 Baik
rdsp 63 40 10 Baik
thir 33 15 5 Baik
strs 49 37 12 Buruk
hafi 34 4 12 Baik
sefd 45 25 12 Baik
egea 43 3 5 Baik
asrt 49 30 24 Buruk
dspt 37 7 10 Baik
wili 26 1 5 Baik
sfyn 25 1 2 Baik
Lampiran 7
Output Data dan Hasil Penelitian
