LAPORAN HASIL PRAKTIK LAPANGAN
PELATIHAN APN DI ………….TANGGAL….S.D. …..TAHUN 2016
Pengkajian
A. Subjektif 1. Biologis
a. Identitas lengkap (suami dan isteri/ibu bersalin) b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit (keluarga/keturunan, menular,kronis)
d. Riwayat menstruasi: HPHT, jumlah darah,lama mnstruasi, siklus, keluhan/gangguan haid e. Riwayat KB
f. Riwayat kehamilan,persalinan sebelumnya g. Pemenuhan nutrisi:
1) Makan terakhir: jam, jumlah/porsi, jenis
2) Eliminasi: BAK, BAB (yang terakhir, jumlah/banyaknya, warna, konsistensi, keluhan/gangguan)
3) Bernafas: kesulitan/gangguan, nyeri dada 2. Psikologis
a. Hubungan dalam rumah tangga (dukungan suami, keluarga lain, lingkungan terhadap kehamilan)
b. Dukungan psikologis: apakah kehamilan diharapkan/tidak?
c. Pendampingan saat persalinan (siapa yang mendampingi ibu selamahamil, serta bersalin)
3. Sosial:
a. Dukungan keluarga terhadap kehamilan/persalinan
b. Hubungan/kedekatan dan rasa nyaman berkomunikasi dengan petugas 4. Spiritual:
a. Kebiasaan ibadah terganggu/ada masalah? 5. Seksual:
a. Riwayat hubungan seksual dengan suami/pasangan: ada masalah atau gangguan b. Keluhan: pada organ kelamin (gatal, keputihan, sakit/nyeri, perdarahan/contact
bleeding) atau masalah lainnya 6. Persiapan persalinan:
a. Biaya b. Donor c. Transportasi
d. Pengetahuan persiapan persalinan (pakaian bayi, IMD, posisi ibu bersalin, teknik mengatasi nyeri, teknik meneran, tanda bahaya ibu dan janin)
1. Objektif
a. Pemeriksaan keadaan umum (inspeksi, palpasi, auskultasi,perkusi) 1) Rambut
2) Muka/wajah: 3) Mata:
5) Mulut, lidah,gigi, tonsil: 6) Leher:
7) Dada: 8) Perut:
a) Pembesaran uterus: tinggi fundus uteri (cm) b) Kontraksi/his:
c) Linea:
d) Bekas operasi
e) Palpasi: Leopold I, Leopold II, Leopld III, dan Leopold IV f) Auskultasi: DJJ (….menit)
9) Vulva/vagina:
a) Pengeluaran: blood slym, ketuban? b) Pemeriksaan dalam:
Vulva/vagina Pembukaan Efficement Ketuban Molase Denominator Posisi denominator Penurunan
Kesan panggul
10) Anus: kelainan/gangguan,hemoroid… 11) Ekstremitas
2. Assessment/analisis 3. Penatalaksanaan:
