Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik | Adiwinata | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia 1 SM

(1)

Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non

Alkoholik

Randy Adiwinata1_{, Andi Kristanto}1_{, Finna Christianty}1_{, Timoteus Richard}1_{, Daniel Edbert}1

1 _{Fa kulta s Ke d o kte ra n Unive rsita s Ka to lik Ind o ne sia Atm a Ja ya}

ABSTRAK

Pe rle m a ka n Ha ti No n Alko ho lik (No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se/ NAFLD) m e rup a ka n sa la h sa tu p e nye b a b uta m a d a ri p e nya kit ha ti kro nis d i ne g a ra b e rke m b a ng . NAFLD d a p a t b e rke m b a ng m e nja d i m e nja d i p e nya kit ha ti ya ng le b ih b e ra t se p e rti No n Alc o ho lic Ste a to he p a tis (NASH), siro sis he p a tis, d a n ka rsino m a ha ti. Ta ta la ksa na NAFLD te rus b e rke m b a ng , d a n sa a t ini klinisi d iha d a p ka n d e ng a n b e rb a g a i p iliha n a lte rna tif b a ik d a ri se g i no nfa rm a ko te ra p i m a up un fa rm a ko te ra p i. Tulisa n ini a ka n m e m b a ha s b e rb a g a i p iliha n te ra p i NAFLD te rkini te rse b ut b e rd a sa rka n b ukti te rb a ru.

Ka ta kunc i: Pe rle m a ka n ha ti no n a lko ho lik, No n Alc o ho lic Fa tty Live r Dise a se , g a ng g ua n ha ti, ta ta la ksa na .

LATAR BELAKANG

WĞƌůĞŵĂŬĂŶ ,ĂƟ EŽŶ ůŬŽŚŽůŝŬ ;EŽŶ ůĐŽŚŽůŝĐ

&ĂƩǇ>ŝǀĞƌŝƐĞĂƐĞ͕ NAFLD) mulai banyak dikenal sebagai

ƉĞŶǇĞďĂď ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ ƉĞŶǇĂŬŝƚ ŚĂƟ ĚĂŶ ŝŶƐŝĚĞŶŶǇĂ

mengalami peningkatan di seluruh dunia. Di negara barat,

ƉƌĞǀĂůĞŶƐŝ E&> ŵĞŶĐĂƉĂŝ ϭϱͲϯϬй ĚĂůĂŵ ƉŽƉƵůĂƐŝ͘ WƌĞǀĂůĞŶƐŝŝŶŝŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϱϴйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵĚĞŶŐĂŶ ŽǀĞƌǁĞŝŐŚƚĚĂŶĚĂƉĂƚŵĞŶŝŶŐŬĂƚŚŝŶŐŐĂϵϬйƉĂĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵ

obesitas non-diabetes.1, 2_{NAFLD saat ini juga menjadi} ƉĞŶǇĞďĂď ƵƚĂŵĂ ĚĂƌŝ ƉĞŶǇĂŬŝƚ ŬƌŽŶŝƐ ŚĂƟ Ěŝ ŶĞŐĂƌĂ ďĞƌŬĞŵďĂŶŐ͕ ĚŝŵĂŶĂ ĚŝƉĞƌŬŝƌĂŬĂŶ ƐĞƉĞƌƟŐĂ ƉŽƉƵůĂƐŝ ŵĞŵŝůŝŬŝ ďƵŬƟ ĂĚĂŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂƌŝ ŚĂƐŝů ƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶ

dengan mayoritas memiliki ƐŝŵƉůĞ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ (70-90%).

<ĞũĂĚŝĂŶ E&> ůĞďŝŚ ƐĞƌŝŶŐ ƉĂĚĂ ůĂŬŝͲůĂŬŝ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ

perempuan, selain itu NAFLD juga sering terjadi pada usia

ƉĞƌƚĞŶŐĂŚĂŶƐĂŵƉĂŝĚĞŶŐĂŶƵƐŝĂůĂŶũƵƚ͕ĚĂŶƉƌĞǀĂůĞŶƐŝŶǇĂ

terus meningkat seiring bertambahnya usia.3

NAFLD memiliki rentang mulai dari dari ƐŝŵƉůĞ

steatosis, ŶŽŶ ĂůĐŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͕ ĮďƌŽƐŝƐ͕

ƐŝƌŽƐŝƐ͕ŚŝŶŐŐĂŬĂƌƐŝŶŽŵĂŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ͘WĞŶĞůŝƟĂŶƚĞƌďĂƌƵ

menunjukan kemungkinan NAFLD berkembang menjadi

E^, ĂĚĂůĂŚ ƐĞďĞƐĂƌ Ϯϱй͕ ĚŝŵĂŶĂ Ϯϱй ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,

dapat berkembang lagi menjadi sirosis dan mengakibatkan ůŝǀĞƌĨĂŝůƵƌĞ, hipertensi porta serta karsinoma hepatoseluler.1, 2 EĂŵƵŶ͕ ǇĂŶŐ ŵĞŶũĂĚŝ ƉĞŶǇĞďĂď ŬĞŵĂƟĂŶ ƵƚĂŵĂ ƉĂĚĂ

ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶE&>ĂĚĂůĂŚƉĞŶǇĂŬŝƚŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌĚĂŶ

keganasan.2

DEFINISI

ĞĮŶŝƐŝ E&> ŵĞŶƵƌƵƚ ŵĞƌŝĐĂŶ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ

ĨŽƌ ƚŚĞ ^ƚƵĚǇ ŽĨ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞƐ (AASLD) memiliki syarat

ǇĂŝƚƵ͗ ;ĂͿ ĂĚĂŶǇĂ ďƵŬƟ ƚĞƌĚĂƉĂƚŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ͕ ďĂŝŬĚĂƌŝƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶŵĂƵƉƵŶĚĂƌŝŚŝƐƚŽůŽŐŝ͖ĚĂŶ;ďͿƟĚĂŬ ĂĚĂŶǇĂ ƉĞŶǇĞďĂď ƐĞŬƵŶĚĞƌ ĂŬƵŵƵůĂƐŝ ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ ƐĞƉĞƌƟ ŬŽŶƐƵŵƐŝ ĂůŬŽŚŽů ǇĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͕ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ

obat-obatan yang bersifat steatogenik maupun kelainan

herediter. Secara histologi, NAFLD dikelompokan lagi menjadi ŶŽŶͲĂůĐŽŚŽůŝĐ ĨĂƩǇ ůŝǀĞƌ (NAFL) dan ŶŽŶͲ ĂůŬŽŚŽůŝĐ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ;E^,Ϳ͘ E&> ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ ƚĂŶƉĂ ĂĚĂŶǇĂ ďƵŬƟ

kerusakan hepatoseluler dalam bentuk hepatosit yang

ďĞƌďĞŶƚƵŬƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ĂƚĂƵĚŝƐĞďƵƚũƵŐĂƐĞďĂŐĂŝƐŝŵƉůĞ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͘ ^ĞĚĂŶŐŬĂŶ E^, ĚŝĚĞĮŶŝƐŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ĂĚĂŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟŬĚĂŶƉĞƌĂĚĂŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶǇĂŬĞƌƵƐĂŬĂŶ ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĞƌ;ƐĞƉĞƌƟ͚ďĂůŽŶ͛ͿĚĞŶŐĂŶĂƚĂƵƚĂŶƉĂĮďƌŽƐŝƐ͘

NAFLD sendiri memiliki hubungan erat dengan kondisi

ŵĞĚŝƐůĂŝŶƐĞƉĞƌƟƐŝŶĚƌŽŵĂŵĞƚĂďŽůŝŬ͕ŽďĞƐŝƚĂƐ͕ƉĞŶǇĂŬŝƚ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌƐĞƌƚĂĚŝĂďĞƚĞƐ͘4

PATOGENESIS

Proses terjadinya NAFLD berkaitan erat dengan adanya sindroma metabolik, dimana pada sekitar

90% penderita dengan NAFLD memenuhi satu kriteria dari sindroma metabolik, dan sekitar 33% penderita

ŵĞŵĞŶƵŚŝ ƟŐĂ ĂƚĂƵ ůĞďŝŚ ŬƌŝƚĞƌŝĂ ĚĂƌŝ ƐŝŶĚƌŽŵĂ

metabolik. ͞dǁŽͲŚŝƚ ŚǇƉŽƚŚĞƐŝƐ͟ yang diajukan oleh

Day dan James menjelaskan proses terjadinya steatosis,

ĮďƌŽƐŝƐ͕ ĚĂŶ ƐŝƌŽƐŝƐ͘ dĞůĂŚ ĚŝĚƵŐĂ ďĂŚǁĂ ŬŽŵƉŽŶĞŶͲ

komponen dalam sindroma metabolik terlibat dalam

(2)

͞,ŝƚ͟ yang pertama adalah terjadinya steatosis

ŚĞƉĂƟŬ͕ ĚŝŵĂŶĂ ƚĞƌũĂĚŝ ŬĞƟĚĂŬƐĞŝŵďĂŶŐĂŶ ĂŶƚĂƌĂ

pembentukan dan perombakan dari trigliserid. Adanya

resistensi insulin diduga memiliki pengaruh besar pada awal terjadinya NAFLD, karena pada resistensi insulin

akan terjadi peningkatan sintesis dan transpor trigliserida

ŵĞŶƵũƵŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂƚĞƌũĂĚŝƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶůŝƉŽůŝƐŝƐŬŚƵƐƵƐŶǇĂ

pada adiposa di bagian sentral tubuh, dimana asam lemak (ĨƌĞĞ ĨĂƩǇ ĂĐŝĚ͕FFA) hasil lipolisis tersebut akan

ĚŝďĂǁĂ ŵĞůĂůƵŝ ǀĞŶĂ ƉŽƌƚĂ ŬĞ ŚĂƟ ƵŶƚƵŬ ĚŝƉƌŽƐĞƐ ĚĂŶ ŵĞŶǇĞďĂďŬĂŶƟŶŐŐŝŶǇĂŬĂĚĂƌ&&ƉĂĚĂŚĂƟ͘>ŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐ ƐĞƌƚĂ ƐŝŶƚĞƐŝƐ ƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂ Ěŝ ŚĂƟ ǇĂŶŐ ďĞƌůĞďŝŚĂŶ ƉĂĚĂ ĂŬŚŝƌŶǇĂŵĞŶǇĞďĂďŬĂŶƚĞƌũĂĚŝŶǇĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĞƉĂƟŬƉĂĚĂ

sindroma metabolik. 5, 6

WĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ƐƚƌĞƐƐ ŽŬƐŝĚĂƟĨ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ

yang terjadi pada sindroma metabolik akan mendasari ͞Śŝƚ͟ yang kedua, dimana kadar ƌĞĂĐƟǀĞ ŽǆǇŐĞŶ ƐƉĞĐŝĞƐ

;ZK^Ϳ ĚĂŶ ůŝƉŝĚ ƉĞƌŽǆŝĚĂƐĞ ǇĂŶŐ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ĂŬĂŶ ŵĞŶŐĂŬƟŅĂŶ ƐĞůͲƐĞů ƐƚĞůĂƚĂ͕ ŵĞŶǇĞďĂďŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ĚĂŶ ĮďƌŽŐĞŶĞƐŝƐ͕ ǇĂŶŐ ĂŬŚŝƌŶǇĂ ĚĂƉĂƚ

terjadi perkembangan selanjutnya dari NAFLD menuju EŽŶůĐŽŚŽůŝĐ^ƚĞĂƚŽ,ĞƉĂƟƟƐ;E^,ͿĚĂŶƐŝƌŽƐŝƐ͘ 5, 6

DIAGNOSIS

WĞƌŬĞŵďĂŶŐĂŶ E&> ŵĞŶũĂĚŝ E^, ŚĂŶǇĂ ĚĂƉĂƚ ĚŝďƵŬƟŬĂŶ ƐĞĐĂƌĂ ƉĂƐƟ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͘ EĂŵƵŶ͕ ƐĂĂƚ ŝŶŝ ƐƵĚĂŚ ďĂŶǇĂŬ ƚĞŬŶŝŬ ŶŽŶͲŝŶǀĂƐŝĨ ǇĂŶŐ

dikembangkan dan dapat dipakai sebagai pendekatan

ƵŶƚƵŬŵĞŶŐĞƚĂŚƵŝƌŝƐŝŬŽƐĞŽƌĂŶŐƉĂƐŝĞŶŵĞŶĚĞƌŝƚĂE^, ĂƚĂƵ ĮďƌŽƐŝƐ͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ƟŶĚĂŬĂŶ ǇĂŶŐ ŝŶǀĂƐŝĨƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ͘dĞŬŶŝŬƚĞƌƐĞďƵƚĂŶƚĂƌĂůĂŝŶĂĚĂůĂŚ͗

1. DŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ͗ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ

menggabungkan hasil klinis, dan hasil laboratorium

ƵŶƚƵŬŵĞŵƉƌĞĚŝŬƐŝĂĚĂŶǇĂE^,ƉĂĚĂďŝŽƉƐŝŚĂƟ͘ ^ĂůĂŚ ƐĂƚƵ ĐŽŶƚŽŚ ŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ ĂĚĂůĂŚ ƐŬŽƌ ,/Z ;,ŝƉĞƌƚĞŶƐŝ͕ ŬĂĚĂƌ ůĂŶŝŶĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ ΀>d΁͕ĚĂŶ/ŶƐƵůŝŶZĞƐŝƐƚĂŶĐĞͿƐĞƌƚĂE^,ƉƌĞĚŝĐƟǀĞ index (berdasarkan usia, jenis kelamin, BMI, ŚŽŵĞŽƐƚĂƟĐ ŵŽĚĞů ĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚ dari resistensi

ŝŶƐƵůŝŶ͕ ĚĂŶ ůŽŐ ΀ĂƐƉĂƌƚĂƚĞ ĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ ΂^d΃ п >d΁Ϳ͘ WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ŵŽĚĞůͲŵŽĚĞů ƉƌĞĚŝŬƟĨ ŝŶŝ ĐƵŬƵƉ ŵĞŶũĂŶũŝŬĂŶ ;ĚĞŶŐĂŶ ĂƌĞĂ Ěŝ ďĂǁĂŚ ŬƵƌǀĂ ZK ΀hZK΁ ƐĞďĞƐĂƌ Ϭ͘ϵϬ ĚĂŶ Ϭ͘ϴϳͿ͕ ŶĂŵƵŶ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶŶǇĂ ďĞůƵŵ ƚĞƌǀĂůŝĚĂƐŝ ƐĞĐĂƌĂ ĞŬƐƚĞƌŶĂů ƉĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶŬŽŚŽƌƚƉƌŽƐƉĞŬƟĨůĂŝŶ͘7

2. ,ĂƐŝůůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ͗ǇƚŽŬĞƌĂƟŶ;<ͿϭϴŵĞƌƵƉĂŬĂŶ

ƐĞƌƵŵ ŵĂƌŬĞƌ ƚĞƌũĂĚŝŶǇĂ E^,͕ ĚŝŵĂŶĂ <Ͳϭϴ ƉƌŽƚĞŝŶ ĮůĂŵĞŶ ŵĂǇŽƌ ĚĂůĂŵ ŚĞƉĂƚŽƐŝƚ ĂŬĂŶ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ƐĂĂƚ ƚĞƌũĂĚŝ ĂƉŽƉƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƚŽƐŝƚ͘ <Ͳϭϴ

dapat diukur dalam plasma dengan menggunakan

ĂŶƟďŽĚŝŵŽŶŽŬůŽŶĂůĞŶǌǇŵĞͲůŝŶŬĞĚŝŵŵƵŶŽƐŽƌďĞŶƚ

ĂƐƐĂǇ;>/^Ϳ͘DĂƌŬĞƌŝŶŝƚĞůĂŚĚŝǀĂůŝĚĂƐŝƐĞĐĂƌĂůƵĂƐ ĚĂŶ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ĚĂůĂŵ ďĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ͕ ƐĞƌƚĂ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶƚĞƐŶŽŶͲŝŶǀĂƐŝĨǇĂŶŐƉĂůŝŶŐŵĞŶũĂŶũŝŬĂŶ͘

Namun, tes ini belum tersedia secara komersial serta belum memiliki nilai ĐƵƚͲŽīƵŶƚƵŬŝĚĞŶƟĮŬĂƐŝ

E^,͘2, 7, 8

3. ,ĂƐŝů ƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶ͗ DZ/ ƐĞĐĂƌĂ ŶŽŶͲŝŶǀĂƐŝĨ ĚĂƉĂƚ

ŵĞŶĚĞƚĞŬƐŝ ĂĚĂŶǇĂ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĞƉĂƟŬ ĚĂŶ ŵĞŵŝůŝŬŝ

akurasi yang cukup baik dalam mendeteksi sirosis

dengan hipertensi porta. Namun, penggunaanya

ŬƵƌĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝĂŶĚĂůŬĂŶ ĚĂůĂŵ ŵĞŶĚĞƚĞŬƐŝ E^,͘ dĞŬŶŝŬƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶƚĞƌďĂƌƵ͕ƐĞƉĞƌƟƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚǇͲ ďĂƐĞĚ ƚƌĂŶƐŝĞŶƚ ĞůĂƐƚŽŐƌĂƉŚǇ (FibroScan) dan ŵĂŐŶĞƟĐ ƌĞƐŽŶĂŶĐĞ ĞůĂƐƚŽŐƌĂƉŚǇ ;DZͿ

memberikan kemungkinan baru dalam menentukan

ŬĞƉĂƌĂŚĂŶ ĮďƌŽƐŝƐ ŚĂƟ ĚĂŶ ŚƵďƵŶŐĂŶŶǇĂ ĚĞŶŐĂŶ E^,͘ dƌĂŶƐŝĞŶƚ ĞůĂƐƚŽŐƌĂƉŚǇ (TE) mengirimkan gelombang melalui kulit, yang kemudian masuk

ĚĂůĂŵ ƐŝƌŬƵůĂƐŝ ŚĂƟ͘ <ĞĐĞƉĂƚĂŶ ŐĞůŽŵďĂŶŐ ǇĂŶŐ

dihantarkan memiliki hubungan dengan ůŝǀĞƌ ƐƟīŶĞƐƐ;ŬĞŬĂŬƵĂŶ ŽƌŐĂŶ ŚĂƟͿ ǇĂŶŐ ĂĚĂ͘ ^ĞŵĂŬŝŶ ŬĂŬƵŚĂƟ͕ƐĞŵĂŬŝŶďĞƌĂƚĚĞƌĂũĂƚĮďƌŽƐŝƐŶǇĂ͘2, 7, 8 Bermacam-macam algoritma pendekatan dan

manajemen pada pasien dengan NAFLD telah dibuat. Pada jurnal tŽƌůĚ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐǇKƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶ'ůŽďĂů 'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ ;t'KͿ͕ ƐĂůĂŚ ƐĂƚƵ ĂůŐŽƌŝƚŵĂ ǇĂŶŐ ĚĂƉĂƚ

digunakan dapat dilihat pada'ĂŵďĂƌϭ͘9

dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂE&>

Tatalaksana pasien dengan NAFLD menyangkut

ďĞďĞƌĂƉĂƐƚƌĂƚĞŐŝǇĂŝƚƵ͕ŵŽĚŝĮŬĂƐŝŐĂǇĂŚŝĚƵƉ͕ŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ

komponen dari sindroma metabolik, farmakoterapi

ǇĂŶŐ ĚŝƚƵũƵŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ŚĂƟ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ƌŝƐŝŬŽ ƟŶŐŐŝ͕ ĚĂŶ

mengatasi komplikasi dari sirosis. Manajemen tersebut

ďĞƌŐĂŶƚƵŶŐƉĂĚĂĚĞƌĂũĂƚƉĞŶǇĂŬŝƚ͕ƐĞƉĞƌƟƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ ĚĂŶ ĮďƌŽƐŝƐ͕ ŵĞŵďƵƚƵŚŬĂŶ ŵŽĚŝĮŬĂƐŝ ŐĂǇĂŚŝĚƵƉǇĂŶŐůĞďŝŚĂŐƌĞƐŝĨ͕ĚĂŶĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶ ĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉŝ ƐĞƉĞƌƟ ƉŝŽŐůŝƚĂǌŽŶ ĂƚĂƵ ǀŝƚĂŵŝŶ ͘11 Berikut adalah tatalaksana NAFLD berdasarkan beberapa

kepustakaan terkini dan guideline yang dikeluarkan oleh tŽƌůĚ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐǇKƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ;t'KͿƚĂŚƵŶϮϬϭϰ

dan ŵĞƌŝĐĂŶ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ĨŽƌ ƚŚĞ ^ƚƵĚǇ ŽĨ >ŝǀĞƌ ŝƐĞĂƐĞ (AASLD), ƚŚĞŵĞƌŝĐĂŶŽůůĞŐĞŽĨ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐǇ;'Ϳ͕

dan ŵĞƌŝĐĂŶ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐŝĐĂůƐƐŽĐŝĂƟŽŶ;'ͿƉĂĚĂ

(3)

DŽĚŝĮŬĂƐŝŐĂǇĂŚŝĚƵƉ

Penurunan berat badan

Penurunan berat badan menjadi tatalaksana

awal bagi semua penderita NAFLD. Promrat dkk.

ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ƉĂĚĂ ϯϭ ŽƌĂŶŐ ĚĞŶŐĂŶ ŽďĞƐŝƚĂƐ ƐĞƌƚĂ E^,

yang menjalani perubahan gaya hidup (pola makan dan

ĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĞĚĂŶŐ ƐĞůĂŵĂ ϮϬϬ ŵĞŶŝƚ ƉĞƌ ŵŝŶŐŐƵͿ ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ƐĞƉĞƌƟ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ŶĞŬƌŽƐŝƐ͕ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘13_Secara umum, penurunan berat badan sebanyak 3-5% akan

memberikan perbaikan pada steatosis, akan tetapi diperlukan penurunan berat badan lebih besar (10%)

ƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŝŶŇĂŵĂƐŝ͘4_{Penurunan berat} ďĂĚĂŶ ĚŝŚĂƌĂƉŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƐĞĐĂƌĂ ďĞƌƚĂŚĂƉ ǇĂŝƚƵ Ϭ͕ϱ ŬŐͬ ŵŝŶŐŐƵ͕ŬĂƌĞŶĂĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶǇĂƉĞŶƵƌƵŶĂŶĚƌĂŵĂƟƐ;хϭ͕ϲ ŬŐͬŵŝŶŐŐƵͿĚŝĂƐŽƐŝĂƐŝŬĂŶĚĞŶŐĂŶĂĚĂŶǇĂŝŶŇĂŵĂƐŝƉŽƌƚĂů ĚĂŶƉƌŽŐƌĞƐŝǀŝƚĂƐĚĂƌŝĮďƌŽƐŝƐ͘14

Penggunaan orlistat untuk membantu penurunan

ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ďĞďĞƌĂƉĂ ŚĂƐŝů͘ ,ĂƌŝƐŽŶ Ğƚ Ăů

menunjukkan bahwa penggunaan orlistat meningkatkan

ƉĞƌďĂŝŬĂŶĞŶǌŝŵŚĂƟ͕ŚŝƐƚŽƉĂƚŽůŽŐŝŚĂƟ͕ĚĂŶŵĞŵďĂŶƚƵ

penurunan berat badan.15_{Studi lain menunjukkan bahwa}

pemberian orlistat dapat memperbaiki stetosis dan nilai

^'Wd͘16

KƉĞƌĂƐŝďĂƌŝĂƚƌŝŬĚĂƉĂƚĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ

dengan obesitas morbid, oleh karena dapat memberikan

ƉĞŶƵƌƵŶĂŶďĞƌĂƚďĂĚĂŶƐĞĐĂƌĂƐŝŐŶŝĮŬĂŶƐĞŚŝŶŐŐĂĚĂƉĂƚ

memicu perbaikan dari sindroma metabolik, diabetes

ŵĞůŝƚƵƐ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĮďƌŽƐŝƐŚĂƟ͘17_{Akan tetapi} ŬĞƉƵƚƵƐĂŶ ŽƉĞƌĂƐŝ ďĂƌŝĂƚƌŝŬ ƐĞďĂŝŬŶǇĂ ĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶ

manfaat dan risiko pada masing-masing pasien.

Diet

Perubahan pola makan menjadi salah satu upaya

ƵŶƚƵŬ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ ZǇĂŶ Ğƚ Ăů ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ĚŝĞƚ DĞĚŝƚĞƌĂŶŝĂŶ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĞƚ ƟŶŐŐŝŬĂƌďŽŚŝĚƌĂƚͲƌĞŶĚĂŚůĞŵĂŬ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ ŵĞƐŬŝƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘18 Panduan rekomendasi diet lain untuk pasien NAFLD

adalah pengurangan kalori sebanyak 600-800 kalori per

ŚĂƌŝ ĂƚĂƵ ƌĞƐƚƌŝŬƐŝ ŬĂůŽƌŝ ŵĞŶũĂĚŝ ϮϱͲϯϬ ŬŬĂůͬŬŐͬŚĂƌŝ ĚĂƌŝ ďĞƌĂƚďĂĚĂŶŝĚĞĂů͕ƉƌŽƚĞŝŶƐĞďĞƐĂƌϭͲϭ͕ϱŐƌͬŬŐͬŚĂƌŝ͕ĚĂŶ

restriksi karbohidrat menjadi 40-45% dari total kalori, Peningkatan enzim hati menetap _{Eksklusi penyakit hati lain}

Identifikasi faktor resiko seperti: sindroma metabolik, resistensi insulin, dll.

Diet/aktivitas fisik

Tatalaksana sindroma metabolik Ya

Identifikasi tanda sirosis : Tepi keras, SGOT > SGPT, albumin atau trombosit rendah

Tidak

ALT abnormal setelah 6 bulan

Pertimbangkan Biopsi Hati Pertimbangkan Biopsi Hati

Biopsi Hati

^ŝŵƉůĞ^ƚĞĂƚŽƐŝƐ NASH

Prognosis hati baik Mengatasi resiko jantung

Mengatasi kondisi penyerta

Indeks masa tubuh < 35 atau

ŽǀĞƌǁĞŝŐŚƚ

x Diet dan aktivitas fisik x Perubahan gaya hidup

x Terapi medis x Terapi protokol

Indeks masa tubuh >40 atau > 35 + faktor risiko

x Diet dan aktivitas fisik x Perubahan gaya hidup

x Bedah ďĂƌŝĂƚƌŝĐ͍

(4)

restriksi lemak menjadi <30% kalori dengan asam lemak jenuh <10%, sebaiknya konsumsi buah dan sayuran

ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ŵĂŬĂŶ ƟŶŐŐŝ ĨƌƵŬƚŽƐĂ͘ DĂŬĂŶĂŶ

rendah karbohidrat diasosiasikan dengan reduksi dari trigliserid dan serum aminotransferase.14

Suplementasi diet

Penggunaan asam lemak Omega-3 diduga dapat

ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƉƌŽĮů ůŝƉŝĚ ƐĞƉĞƌƟ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ

trigliserid, menurunkan resistensi insulin dan sintesis sitokin; hal ini berkaitan dengan patogenesis dari NAFLD.19

Dalam meta analisis oleh Parker et al. didapatkan hasil

ǇĂŶŐ ďĞƌĂŐĂŵ ĚĂƌŝ ŚĂƐŝů ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ĂƐĂŵ ůĞŵĂŬ ƟĚĂŬ

jenuh omega-3, akan tetapi dapat diambil kesimpulan

bahwa pemberian suplemen omega-3 dapat menurunkan

ƉĞƌůĞŵĂŬĂŶƉĂĚĂŚĂƟĂŬĂŶƚĞƚĂƉŝĚŽƐŝƐŽƉƟŵĂůƵŶƚƵŬĞĨĞŬ ƚĞƌƐĞďƵƚďĞůƵŵĚŝŬĞƚĂŚƵŝƐĞĐĂƌĂƉĂƐƟ͘^ĞĐĂƌĂƵŵƵŵ͕ĞĨĞŬ

akan dicapai dengan penggunaan omega-3 lebih dari 0,83

ŐƌĂŵͬŚĂƌŝ͘20

sŝƚĂŵŝŶ ĚŝŬĞŶĂů ƐĞďĂŐĂŝ ƐƵĂƚƵ ĂŶƟŽŬƐŝĚĂŶ ůŝƉŽĮůŝŬ͕ ĚĂŶ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ĞĨĞŬ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞƌĞĚƵŬƐŝ

peroksidase lemak, menangkal radikal bebas, dan menstabilisasi membran fosfolipid sel.21_{Vitamin E juga}

dapat menghambat ekspresi ŚĞƉĂƟĐƚƌĂŶƐĨŽƌŵŝŶŐŐƌŽǁƚŚ ĨĂĐƚŽƌ-ɴϭ ĚĂŶ ŵĞůŝŶĚƵŶŐŝ ĚĂƌŝ ĮďƌŽƐŝƐ ŚĂƟ͘22_Menurut ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ͕ ǀŝƚĂŵŝŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϴϬϬ /hͬŚĂƌŝ

direkomendasikan untuk pasien dewasa non diabetes

ĚĞŶŐĂŶ E^,͘ ŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ƟĚĂŬ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶE^,ĚĞŶŐĂŶĚŝĂďĞƚĞƐ͕E&>ƚĂŶƉĂďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ͕ ƐŝƌŽƐŝƐ E^,͕ ĂƚĂƵ ƐŝƌŽƐŝƐ ŬƌŝƉƚŽŐĞŶŝŬ͘4 ĨĞŬ ƉŽƐŝƟĨ ĚĂƌŝ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ǀŝƚĂŵŝŶ ĚŝĚƵŐĂ ĂŬĂŶ ŵĞŶŐŚŝůĂŶŐ ƐĂĂƚ ƉĞŶŐŚĞŶƟĂŶ ƚĞƌĂƉŝ͕ ŽůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ ŝƚƵ ŵƵŶŐŬŝŶ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ

terapi jangka panjang. Akan tetapi, penggunaan jangka panjang diasosiasikan dengan peningkatan mortalitas oleh

berbagai sebab.14

WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝ ĚŝĞƚ ůĂŝŶŶǇĂ ƐĞƉĞƌƟ ƌĞƐǀĞƌĂƚƌŽů͕ ĂŶƚŚŽĐǇĂŶŝŶ, ekstrak teh hijau, kafein,

ďĂǁĂŶŐ ƉƵƟŚ͕ ũĂŚĞ͕ ŬĂǇƵ ŵĂŶŝƐ͕ ƚĞŵƵůĂǁĂŬ͕ ǀŝƚĂŵŝŶ ͕ ĚĂŶƉƌŽďŝŽƟŬƐĞĐĂƌĂƚĞŽƌŝƟƐŵƵŶŐŬŝŶĚĂƉĂƚŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŵĂŶĨĂĂƚƉĂĚĂE&>͘,ĂůŝŶŝďĞƌŬĂŝƚĂŶĚĞŶŐĂŶďĞƌĂŐĂŵ ĞĨĞŬ ǇĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĚĂƌŝ ǌĂƚͲǌĂƚ ƚĞƌƐĞďƵƚ ǇĂŶŐ ĚĂƉĂƚ

memodulasi patogenesis NAFLD. Akan tetapi, penggunaan suplementasi tersebut belum didukung dari data yang

kuat dari uji klinis.23

ŬƟǀŝƚĂƐĮƐŝŬ

ĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĚĞŶŐĂŶ ďĞƌĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĂũĂ ƚĂŶƉĂ ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ĚŝĞƚ ĚĂƉĂƚ

memberikan perbaikan pada pasien dengan NAFLD.

,Ăů ŝŶŝ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌĐĂƉĂŝ ĚĞŶŐĂŶ ĞĨĞŬ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͕ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͕ƐĞƌƚĂŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ ŝŶƐƵůŝŶ͘ ĨĞŬ ƉŽƐŝƟĨ ŝŶŝ ƚĞƚĂƉ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ǁĂůĂƵƉƵŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌĚĂƉĂƚ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ďĞƌĂƚ ďĂĚĂŶ͘24,25 t'K ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϰ ŵĞƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ŽůĂŚƌĂŐĂ ĚĞŶŐĂŶ

intensitas sedang sebanyak 3-4 kali sehari, dengan target pencapaian denyut nadi sebesar 60-75% dari denyut nadi

maksimum menurut umur.12

dĞƌĂƉŝĨĂŵĂŬŽůŽŐŝƐ

DĞƞŽƌŵŝŶ

DĞŶƵƌƵƚ ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ ŵĞƞŽƌŵŝŶ ƟĚĂŬ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞďĂŐĂŝ ƚĞƌĂƉŝ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ŽůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ ƟĚĂŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝ ŚĂƟ ǇĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ͘4 ,ĂƐŝůĚĂƌŝďĞƌďĂŐĂŝƉĞŶĞůŝƟĂŶŵĞŶŐĞŶĂŝŵĞƞŽƌŵŝŶƐĞŶĚŝƌŝ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů ǇĂŶŐ ďĞƌĂŐĂŵ͕ ďĞďĞƌĂƉĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ŵĞƞŽƌŵŝŶ͘26,27_{Shields pada} tahun 2009 melakukan suatu percobaan dengan

ŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĞĨĞŬƟĮƚĂƐ ŵĞƞŽƌŵŝŶ ;ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĂǁĂů

500 mg per hari kemudian dinaikkan menjadi 1000 mg per

ŚĂƌŝͿ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŽůĂŚƌĂŐĂ͕ ĚĂŶ ĚŝĞƚ͘ WĞŶĞůŝƟĂŶ ŝŶŝ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƐĞůĂŵĂϭϮďƵůĂŶ͕ĚĂŶĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶŚĂƐŝůďĂŚǁĂŵĞƞŽƌŵŝŶ ŚĂŶǇĂŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐĞĚŝŬŝƚƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝŚĂƟ͘28_{Pada suatu studi yang dilakukan} oleh Shyangdan et al, menunjukkan bahwa pemberian

ŵĞƞŽƌŵŝŶ ƟĚĂŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ǇĂŶŐ ďĞƌŵĂŬŶĂ ƉĂĚĂE&>ĚĂŶƟĚĂŬŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶE^,͘29

dŚŝĂǌŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶ

WĞŵďĞƌŝĂŶƚŚŝĂǌŽůŝĚŝŶĞĚŝŽŶŵĞŶƵŶũƵŬĂŶƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ĞĨĞŬ ŝŶŝ ŚĂŶǇĂ ƚĞƌũĂĚŝ

selama pemberian obat, sehingga diperlukan pengobatan

jangka panjang.30_{Dalam sebuah studi pada tahun 2010} ǇĂŶŐ ŵĞŶĐĂŬƵƉ ϮϱϬ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ E^,͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƉŝŽŐůŝƚĂǌŽŶĞ ϯϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƉĂĚĂ ŚĂƐŝů ůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ ĨƵŶŐƐŝ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘

Meskipun perbaikan ini masih dibawah kelompok yang

ŵĞŶĚĂƉĂƚǀŝƚĂŵŝŶϴϬϬ/hͬŚĂƌŝ͘31WĞŵďĞƌŝĂŶƌŽƐŝŐůŝƚĂǌŽŶĞ ƐĞůĂŵĂ ϰϴ ŵŝŶŐŐƵ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E^,͕ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͘32 _{Dalam suatu meta} ĂŶĂůŝƐŝƐ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ͕ ƉŝŽŐůŝƚĂǌŽŶĞ ƚĞƌďƵŬƟ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ůŽďƵůĂƌ͕ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ĚĂŶŶĞŬƌŽŝŶŇĂŵĂƐŝĚĂƌŝƉĂƐŝĞŶE^,͘33 ŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƌŽƐŝŐůŝƚĂǌŽŶĞ ĚŝŬĂŝƚŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ

(5)

WĞŶŐŚĂŵďĂƚĚŝƉĞƉƟůƉĞƉƟĚĂƐĞͲ/s;WWͲ/sͿ

Penggunaan penghambat DPP-IV sekarang ini

ƐĞĚĂŶŐĚŝƚĞůŝƟƵŶƚƵŬŵĞŶŐĂƚĂƐŝĚŝĂďĞƚĞƐƉĂĚĂE&>͕ŚĂů

ini dengan harapan dapat meningkatkan uptake glukosa

ĚŝƉĞƌŝĨĞƌ͘WĞŶŐŐƵŶĂĂŶůŝŶĂŐůŝƉƟŶƐĞůĂŵĂϰŵŝŶŐŐƵƉĂĚĂ ƟŬƵƐŽďĞƐŝƚĂƐĚĞŶŐĂŶƐƚĞĂƚŽƐŝƐŚĂƟ͕ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŐĂŵďĂƌĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ͕ ŵĞŶŐƵƌĂŶŐŝ ŝŶĮůƚƌĂƐŝ ŵĂŬƌŽĨĂŐ ůĞŵĂŬ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ĚĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐ

insulin.35 WĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝƚĂŐůŝƉƟŶ ƐĞďĞƐĂƌ ϭϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ ƐĞůĂŵĂ ƐĞƚĂŚƵŶ ƉĂĚĂ ϭϱ ƉĂƐŝĞŶ E^, ĚĞŶŐĂŶ ĚŝĂďĞƚĞƐ͕ ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐŬŽƌ E^,͕ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕

dan degenerasi balon.36_{WĞŶĞůŝƟĂŶůĂŝŶũƵŐĂŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ} ƉĞŵďĞƌŝĂŶƐŝƚĂŐůŝƉƟŶƐĞůĂŵĂϰďƵůĂŶ͕ĚĂƉĂƚŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ

ŬĂĚĂƌŐůƵŬŽƐĂĚĂƌĂŚĚĂŶŶŝůĂŝ,ďϭĐ͕^'Wd͕ĚĂŶ^'Kd͘37

'ůƵŬĂŐŽŶůŝŬĞƉĞƉƟĚĞͲϭ;'>WͲϭͿ

Ding et al melaporkan penggunaan exendin-4,

ƐĞďƵĂŚ '>WͲϭ ƌĞƐĞƉƚŽƌ ĂŐŽŶŝƐ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐĂŬŝďĂƚŬĂŶ ƌĞŐƌĞƐŝ ĚĂƌŝ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ ŚĂƟ ƉĂĚĂ ƟŬƵƐ ŽďĞƐŝƚĂƐ͘ 'ůƉͲϭ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉƌŽƚĞŬƐŝ ƉĂĚĂ ƐĞů ŚĞƉĂƚŽƐŝƚ ĚĂƌŝ ŬĞŵĂƟĂŶ

dengan mensupresi respon stres.38_{^ĞĐĂƌĂ ŝŶ ǀŝƚƌŽ͕ '>WͲϭ} ũƵŐĂŵĞŶƐƵƉƌĞƐŝůŝƉŽŐĞŶĞƐŝƐŚĂƟĚĞŶŐĂŶŵĞŶŐĂŬƟǀĂƐŝũĂůƵƌ

DWŬŝŶĂƐĞĚĂŶŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶĂŬƵŵƵůĂƐŝůĞŵĂŬƉĂĚĂŚĂƟ͘39

WĂĚĂƉĞŶĞůŝƟĂŶǇĂŶŐŵĞŵďĂŶĚŝŶŐŬĂŶĞĨĞŬƟĮƚĂƐĞǆĞŶĂƟĚĞ ;ŶсϰϵͿĚĂŶŵĞƞŽƌŵŝŶ;ŶсϲϴͿƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶĚŝĂďĞƚĞƐ ŵĞůŝƚƵƐ ƟƉĞ Ϯ ĚĂŶ E&>͕ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ďĂŚǁĂ ĞǆĞŶĂƟĚĞ

lebih baik dalam mengontrol glukosa darah, menurunkan

ďĞƌĂƚďĂĚĂŶ͕ĚĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĞŶǌŝŵŚĂƟ͘40

^ƚĂƟŶ

WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƐĂŶŐĂƚ ďĞƌŵĂŶĨĂĂƚ ĚĂůĂŵ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƉĂĚĂ ŬĞůŽŵƉŽŬ ďĞƌĞƐŝŬŽ͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶŬŽŶĚŝƐŝƉĞŶǇĂŬŝƚŚĂƟŵĞŶĚĂƐĂƌĂƚĂƵƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŬĂĚĂƌĞŶǌŝŵŵĞŶũĂĚŝŝƐƵƚĞƌƐĞŶĚŝƌŝ͘ WĂĚĂƐƚƵĚŝ'ZƚĂŚƵŶϮϬϭϬ͕ǇĂŶŐŵĞůŝďĂƚŬĂŶϰϯϳƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶŬĂĚĂƌĞŶǌŝŵŚĂƟƐĞĚĂŶŐ;ŬƵƌĂŶŐĚĂƌŝ

3 kali lipat batas atas), pada 227 pasien yang mendapatkan

ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶϮϰŵŐƉĞƌŚĂƌŝ͕ĚŝƚĞŵƵŬĂŶƚĞƌũĂĚŝƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĂƌĚŝŽǀĂƐŬƵůĂƌ ƐĞƌƚĂ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŬĂĚĂƌ ĞŶǌŝŵ ŚĂƟ ƐĞƚĞůĂŚ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϯ ƚĂŚƵŶ͘41_Pada tahun 2014 EĂƟŽŶĂů>ŝƉŝĚƐƐŽĐŝĂƟŽŶ^ĂĨĞƚǇdĂƐŬ&ŽƌĐĞ͕

ŵĞŶǇĂƚĂŬĂŶĂŵĂŶƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƐƚĂƟŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ

dengan NAFLD.42 WĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ĂƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ ĚĞŶŐĂŶǀŝƚĂŵŝŶϭŐƌĂŵĚĂŶǀŝƚĂŵŝŶϭϬϬ/hƐĞůĂŵĂϭ ƚĂŚƵŶŵĞŵƉĞƌůŝŚĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ ƐĞƉĞƌƟ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ ĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘43 Pada ŽĐŚƌĂŶĞ ƌĞǀŝĞǁ tahun 2013 yang melibatkan dua

Ƶũŝ ŬůŝŶŝƐ ĚĞŶŐĂŶ ƟŶŐŬĂƚ ďŝĂƐ ƟŶŐŐŝ ƐĞƌƚĂ ũƵŵůĂŚ ƐĂŵƉĞů

yang sedikit, mungkin dapat memberikan perbaikan pada

ĞŶǌŝŵ ŚĂƟ ĚĂŶ ƉĞŶĞŵƵĂŶ ĚĂƌŝ h^'͕ ĂŬĂŶ ƚĞƚĂƉŝ ŬĞĚƵĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶŝŶŝƟĚĂŬŵĞŶŝůĂŝŐĂŵďĂƌĂŶŚŝƐƚŽůŽŐŝƐŚĂƟ͘44_Dari guideline pada tahun 2012, merekomendasikan bahwa

ƐƚĂƟŶ ƚĞƚĂƉ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ĚŝƐůŝƉŝĚĞŵŝĂ ĚĞŶŐĂŶ E&>ĚĂŶE^,͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŬĞĐŝůŶǇĂƌŝƐŝŬŽƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ĂŶŐŬĂ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŬĞƌƵƐĂŬĂŶ ŚĂƟ ŽůĞŚ ƐƚĂƟŶ͘ KůĞŚ ŬĂƌĞŶĂ ŬƵƌĂŶŐŶǇĂĚĂƚĂĚĂůĂŵŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶĞĮŬĂƐŝƐƚĂƟŶƐĞďĂŐĂŝ ƚĞƌĂƉŝE&>͕ŵĂŬĂƟĚĂŬĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶ ƐƚĂƟŶƐĞĐĂƌĂƐƉĞƐŝĮŬƵŶƚƵŬƚĞƌĂƉŝE&>͘4

ǌĞƟŵŝďĞ

ǌĞƟŵŝďĞ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ EŝĞŵĂŶŶͲWŝĐŬ ϭͲ>ŝŬĞ ϭ

(NPC1L1) inhibitor, yang dapat menyebabkan hambatan

ƉĂĚĂĂďƐŽƌƉƐŝůĞŵĂŬĚŝƵƐƵƐ͘^ƵĂƚƵƉĞŶĞůŝƟĂŶƚĂŚƵŶϮϬϬϵ͕ ŵĞŶƵŶũƵŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ƐŝŵǀĂƐƚĂƟŶ ĚĞŶŐĂŶ ĞǌĞƟŵŝďĞ ;ϭϬŵŐͬϭϬŵŐͿ ƐĞůĂŵĂ ϰ ƚĂŚƵŶ͕ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ^'Wd͕ ^'Kd͕ ŬĂĚĂƌ >>͕ ƉĂĚĂ ƉĞŶĚĞƌŝƚĂ E&>͘ ^ĞůĂŵĂ ϰ ƚĂŚƵŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ƟĚĂŬ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ĞĨĞŬ ƐĂŵƉŝŶŐ͕

ƐĞŚŝŶŐŐĂ ĚŝƐŝŵƉƵůŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞǌĞƟŵŝďĞ ĂŵĂŶ͘45

WĂĚĂ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ůĂŝŶ͕ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĞǌĞƟŵŝďĞ ϭϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ƐĞůĂŵĂ Ϯ ƚĂŚƵŶ͕ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ŶŝůĂŝ ^'Wd ĚĂŶ ZW͕ƐĞƌƚĂĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶƐŝŐŶŝĮŬĂŶƉĂĚĂƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ĚĂŶĚĞŐƌĂĚĂƐŝďĂůŽŶ͘46_{Dalam suatu konsensus} ƚĂŚƵŶϮϬϭϰĚŝƚƵůŝƐŬĂŶďĂŚǁĂĞǌĞƟŵŝďĞŵĞƌƵƉĂŬĂŶƐƵĂƚƵ ŽďĂƚĚĞŶŐĂŶƟŶŐŬĂƚŬĞĂŵĂŶĂŶǇĂŶŐďĂŝŬ͕ŵĞƐŬŝƉƵŶĚĂƚĂ

yang ada sedikit tetapi sebagian besar memberikan efek

ƉŽƐŝƟĨƚĞƌŚĂĚĂƉƉĂƐŝĞŶE&>͘ŬĂŶƚĞƚĂƉŝƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚ

direkomendasikan untuk digunakan secara luas, masih diperlukan uji klinis lebih lanjut.14

Fibrat

Fibrat merupakan agonis ƉĞƌŽǆŝƐŽŵĞ ƉƌŽůŝĨĞƌĂƚŽƌͲ ĂĐƟǀĂƚĞĚ ƌĞĐĞƉƚŽƌƐ ;WWZͿɲ͕ ĚĂŶ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ƵŶƚƵŬ

mengatasi dislipidemia khususnya hipertrigliseridemia.

WĂĚĂ ƐƵĂƚƵ ƉĞŶĞůŝƟĂŶ ǇĂŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĂĚĂ Ϯϳ ƉĂƐŝĞŶ ǇĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ϮϬϬ ŵŐ ƉĞƌ ŚĂƌŝ ƐĞůĂŵĂ ϴ

minggu dibandingkan dengan placebo, tanpa memberikan

ƉĞƌƵďĂŚĂŶƉĂĚĂŬĂŶĚƵŶŐĂŶƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚĂŚĂƟ͘47_{Dalam studi} lain yang melibatkan 16 pasien dengna NAFLD, diberikan

ĨĞŶŽĮďƌĂƚ ƐĞďĞƐĂƌ ϮϬϬ ŵŐͬŚĂƌŝ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ƐĞůĂŵĂ ϰϴ

minggu. Pada akhir studi, pasien tersebut kemudian

ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ďŝŽƉƐŝ ŚĂƟ ƵůĂŶŐ͕ ĚĂŶ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ ŚŝƐƚŽůŽŐŝƐ ŚĂƟ ŵŝŶŝŵĂů ǇĂŝƚƵ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞŶŐƵƌĂŶŐĂŶ ĚĂƌŝ ĚĞŐĞŶĞƌĂƐŝ ďĂůŽŶ͕ ƚĞƚĂƉŝ ƟĚĂŬ ĂĚĂ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ ƐŝŐŶŝĮŬĂŶ ƉĂĚĂ ĚĞƌĂũĂƚ ƐƚĞĂƚŽƐŝƐ͕ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ůŽďƵůĂƌ ĚĂŶ ĮďƌŽƐŝƐ͘48 ,ĂƐŝů ĚĂƌŝ ƐƚƵĚŝͲƐƚƵĚŝ ƚĞƌƐĞďƵƚ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů ǇĂŶŐ ďĞƌďĞĚĂ͕ŽůĞŚŬĂƌĞŶĂŝƚƵƵŶƚƵŬƉĞŶŐŐƵŶĂĂŶĮďƌĂƚƐĞďĂŐĂŝ

(6)

hƌƐŽĚĞŽǆǇĐŚŽůŝĐĂĐŝĚ (UDCA)

Asam Ursodeoxycholic (UDCA) dilaporkan memiliki

ĞĨĞŬǇĂŶŐďĂŝŬƉĂĚĂƉĞƌĐŽďĂĂŶƚĞƌĂƉŝE^,ŬĂƌĞŶĂĂĚĂŶǇĂ ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͕ ĂŶƟ ŽŬƐŝĚĂŶ͕ ĚĂŶ ŚĞƉĂƚŽ ƉƌŽƚĞŬƟĨ

yang dimilkinya. Adanya penurunan dari ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ ƉŚŽƐƉŚĂƟĚǇůĐŚŽůŝŶĞ (PC) terkait erat dengan terjadinya

ŬĞƌƵƐĂŬĂŶŚĂƟƉĂĚĂE^,͘ŚĂŵƵůŝƚƌĂƚĞƚĂů͕ƉĂĚĂƚĂŚƵŶ

2009 melakukan percobaan dengan mengkonjugasikan UDCA dengan ůǇƐŽƉŚŽƐƉŚĂƟĚǇůĞƚŚĂŶŽůĂŵŝĚĞ (UDCA-LPE)

yang dirancang untuk meningkatkan PC. Dari hasil studi ini

hͲ>WƚĞƌďƵŬƟƐĞĐĂƌĂŝŶǀŝƚƌŽĚĂƉĂƚŵĞŶŐŚĂŵďĂƚdE&

alfa yang memicu apoptosis dan memicu pertumbuhan

hepatosit, sehingga disimpulkan bahwa UDCA –LPE

ŵƵŶŐŬŝŶ ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ ǇĂŶŐ ďĂŝŬ ĚĂůĂŵ ƚĞƌĂƉŝ E^,͘49 WĂĚĂ ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϭ͕ WĂƚŚŝů Ğƚ Ăů ŵĞŵďƵŬƟŬĂŶ ďĂŚǁĂ hͲ>W ŵĞŵŝůŝŬŝ ĞĨĞŬ ĂŶƟ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ǇĂŶŐ ůĞďŝŚ ƉŽƚĞŶ

dibandingkan dengan UDCA sendiri dalam terapi penyakit

ŚĂƟ͘50_{Namun demikian, beberapa uji klinis telah gagal} ĚĂůĂŵŵĞŵďƵŬƟŬĂŶƉĞƌďĂŝŬĂŶĚĂƌŝĨƵŶŐƐŝŚĂƟĚĂŶĮďƌŽƐŝƐ

bahwa kombinasi omega 3 dengan UDCA meningkatkan efek penekanan terhadap TNF alfa, serta menurunkan

ĂŬƵŵƵůĂƐŝ ƚƌŝŐůŝƐĞƌŝĚ ƉĂĚĂ ŚĂƟ͕ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ ĞŬƐƉƌĞƐŝ ŵZEŝEK^ǇĂŶŐĚĂƉĂƚŵĞŵŝĐƵŬĞƌƵƐĂŬĂŶũĂƌŝŶŐĂŶĚĂŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ͘ tĂůĂƵƉƵŶ ĚĂƌŝ ƐƚƵĚŝ ŝŶŝ ŬŽŵďŝŶĂƐŝ ŽŵĞŐĂ ϯ ĚĞŶŐĂŶ h ƚĞƌďƵŬƟ ĚĂƉĂƚ ŵĞƌŝŶŐĂŶŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝŶǇĂ ĮďƌŽƐŝƐ ƉĂĚĂ E^, ŶĂŵƵŶ ƐƚƵĚŝ ǇĂŶŐ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĂĚĂ

manusia tetap diperlukan.51sůĂĚZĂƚǌŝƵĞƚ͘ĂůƉĂĚĂƚĂŚƵŶ 2011 melakukan percobaan pada 126 pasien dengan UDCA

ĚŽƐŝƐ ƟŶŐŐŝ͕ ĚĂƌŝ ŚĂƐŝů ƉĞƌĐŽďĂĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ h ĚŽƐŝƐ ƟŶŐŐŝ ĂŵĂŶ ĚŝŐƵŶĂŬĂŶ ĚĂŶ ŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ ŬĂĚĂƌĂŵŝŶŽƚƌĂŶƐĨĞƌĂƐĞ͕ƉĞŶĂŶĚĂĮďƌŽƐŝƐ͕ĚĂŶďĞďĞƌĂƉĂ

parameter metabolik.52_{Menurut Chalasani et.al pada} ƚĂŚƵŶ ϮϬϭϮ͕ h ƟĚĂŬ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶ ƉĂĚĂ ƚĞƌĂƉŝ E&>ĂƚĂƵE^,͘4

SIMPULAN

Terdapat beberapa pilihan terapi pada pasien dengan

NAFLD dan bergantung pada derajat keparahan penyakit.

Perubahan gaya hidup dengan merubah pola makan,

ŵĞůĂŬƵŬĂŶ ĂŬƟǀŝƚĂƐ ĮƐŝŬ ƐĞĐĂƌĂ ƌƵƟŶ ĚĂŶ ŵĞŶƵƌƵŶŬĂŶ

berat badan perlu diterapkan pada semua pasien dengan

E&>͘ WĞŵďĞƌŝĂŶ ĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉŝ ƐĞƉĞƌƟ ǀŝƚĂŵŝŶ ĚĂŶ ƉŝŽŐůŝƚĂǌŽŶĞĚĂƉĂƚĚŝďĞƌŝŬĂŶƉĂĚĂŬĞůŽŵƉŽŬƉĂƐŝĞŶE^,

tertentu. Selain daripada itu, terapi farmakologis maupun

suplementasi diet lainnya masih membutuhkan studi lebih

ůĂŶũƵƚƐĞďĞůƵŵĚĂƉĂƚĚŝũĂĚŝŬĂŶƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝƚĞƌĂƉŝƌƵƟŶ͘

Penanganan faktor sindroma metabolik lainnya juga perlu dilakukan. and the metabolic syndrome: An update. tŽƌůĚ : 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů 2008; 14(2): 185-192.

9. sĂůĚĞƐW͕ZĂŵŽƐ͕^ĂůŝŶĂƐ͘DĞƚĂďŽůŝĐ^ǇŶĚƌŽŵĞĂŶĚEŽŶͲ

(7)

ƌĞǀŝĞǁ ĂŶĚ ŵĞƚĂͲĂŶĂůǇƐŝƐ͘ ůŝŶ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů ,ĞƉĂƚŽů͘ ϮϬϬϴ controlled trial. BMC Pediatr. 2013 May 23;13:85.

23. WĂƌŬĞƌ ,D͕ :ŽŚŶƐŽŶ E͕ ƵƌĚŽŶ ͕ ŽŚŶ :^͕ K͛ŽŶŶŽƌ ,d͕

'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐǇ. 2006;40(supplement 1):S51–S60

25. WĂƌŽůĂ D͕ DƵƌĂĐĂ Z͕ ŝĂŶǌĂŶŝ /͕ Ğƚ Ăů͘ sŝƚĂŵŝŶ ĚŝĞƚĂƌǇ ƐƵƉƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ ŝŶŚŝďŝƚƐ ƚƌĂŶƐĨŽƌŵŝŶŐ ŐƌŽǁƚŚ ĨĂĐƚŽƌɴ1 gene ĞǆƉƌĞƐƐŝŽŶŝŶƚŚĞƌĂƚůŝǀĞƌ͘&^>ĞƩĞƌƐ. 1992;308(3):267–270. 26. ƐůĂŵƉĂƌĂƐƚ d͕ ŐŚƚĞƐĂĚ ^͕ WŽƵƐƚĐŚŝ ,͕ ,ĞŬŵĂƚĚŽŽƐƚ ͘ ZĞĐĞŶƚ trial. Metab Clin Exp. 2011 Sep;60(9):1278–84.

30. ,ĂũŝĂŐŚĂŵŽŚĂŵŵĂĚŝ͕ŝĂĞĞ͕KǀĞŝƐŝ^͕DĂƐƌŽŽƌ,͘īĞĐƚƐŽĨ ƐƚĞĂƚŽŚĞƉĂƟƟƐ͘EŶŐů:DĞĚ. May 6 2010;362(18):1675-85. 35. ĂůĚǁĞůů ^,͕ WĂƚƌŝĞ :d͕ ƌƵŶƚ D͕ ZĞĚŝĐŬ :͕ ĂǀŝƐ ͕ WĂƌŬ ^,͕ mortality. ƌĐŚ/ŶƚĞƌŶDĞĚ. Jul 26 2010;170(14):1191-1201

38. <ĞƌŶD͕<ůƂƟŶŐE͕EŝĞƐƐĞŶ,'͕dŚŽŵĂƐ>͕^ƟůůĞƌ͕DĂƌŬD͕ĞƚĂů͘ >ŝŶĂŐůŝƉƟŶŝŵƉƌŽǀĞƐŝŶƐƵůŝŶƐĞŶƐŝƟǀŝƚǇĂŶĚŚĞƉĂƟĐƐƚĞĂƚŽƐŝƐŝŶĚŝĞƚͲ induced obesity. PLoS ONE. 2012;7(6):e38744.

39. zŝůŵĂǌz͕zŽŶĂůK͕ĞǇŶĞůŝK͕ĞůŝŬĞů͕<ĂůĂǇĐŝ͕ƵŵĂŶ'͘īĞĐƚƐ ŽďͬŽďŵŝĐĞ͘,ĞƉĂƚŽůŽŐǇ. 2006;43(1):173–181.

42. ^ŚĂƌŵĂ ^͕ DĞůůƐ :͕ &Ƶ WW͕ ^ĂǆĞŶĂ E<͕ ŶĂŶŝĂ &͘ '>WͲϭ ĂŶĂůŽŐƐ Endocrinol Metabol. 2013 Dec;57(9):702–8.

44. ƚŚǇƌŽƐs'͕dǌŝŽŵĂůŽƐ<͕'ŽƐƐŝŽƐd͕'ƌŝǀĂd͕ŶĂŐŶŽƐƟƐW͕<ĂƌŐŝŽƟƐ Lipidology. 2014 May 1;8(3):S47–57.

46. &ŽƐƚĞƌ d͕ ƵĚŽī D:͕ ^ĂĂď ^͕ ŚŵĂĚŝ E͕ 'ŽƌĚŽŶ ͕ 'ƵĞƌĐŝ ͘ ƚŽƌǀĂƐƚĂƟŶ ĂŶĚ ĂŶƟŽǆŝĚĂŶƚƐ ĨŽƌ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ ŶŽŶĂůĐŽŚŽůŝĐ ĨĂƩǇůŝǀĞƌĚŝƐĞĂƐĞ͗ƚŚĞ^ƚ&ƌĂŶĐŝƐ,ĞĂƌƚ^ƚƵĚǇƌĂŶĚŽŵŝǌĞĚĐůŝŶŝĐĂů trial. ŵ:'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů. Jan 2011;106(1):71-7.

47. ƐůĂŵŝ>͕DĞƌĂƚ^͕DĂůĞŬǌĂĚĞŚZ͕EĂƐƐĞƌŝͲDŽŐŚĂĚĚĂŵ^͕ƌĂŵŝŶ Med. Sci. Monit. 2009 Dec;15(12):MS6–11.