Kuesioner Air dan Sanitasi (3)

(1)

Kuesioner (Air dan Sanitasi)

09

AUG

Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap permasalahan-permasalahan kehidupan, kesehatan (penyakit) dan bencana serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya.

Data dan informasi yang diperoleh, akan digunakan sebagai masukan dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program yang diorganisir oleh PMI.

A. IDENTITAS RESPONDEN

A.1. Individu

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

1

Nomor Urut Kuesioner

2

Petugas Pewawancara

3

Tanggal Wawancara

4

Nama Responden

5

Umur Responden

6

Desa/Kelurahan

7

RW/RT

8

Nomor Rumah

9

Jenis Kelamin

A.2. Keluarga

No Nama

Jenis

Kelamin Umur Jawaban

(2)

2. Memiliki anggota keluarga usia 0-5 thn :

3. Memiliki anggota keluarga usia >55 thn :

4.

Anggota keluarga ada yang hamil :

5.

Jumlah kelompok rentan khusus :

B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN B.1. Pendidikan

No Pernyataan Pilihan Jawaban

1

Apa pendidikan terakhir saudara? 1. S1

2. D3 3. SLTA 4. SLTP

5. Sekolah Dasar 6. Lainnya :

………

2

Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga? 1. S1

2. D3 3. SLTA 4. SLTP

5. Sekolah Dasar 6. Lainnya :

……… B.2. Status Ekonomi

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

1

Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ?

1. Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta / wiraswasta / Petani).

2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja

4. Lainnya ………

2 Apa pekerjaan rutin Istri ?

(3)

2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja

4. Lainnya ………..

3

Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ? 1. > Rp.

2.500.000,-2. Rp 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-3. < Rp.

1.000.000,-4

Apa tipe rumah yang saudara miliki ? 1.Permanen (tembok dan beton)

2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).

3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan jelajah).

5

Di mana keluarga membuang BAB/BAK? 1. Di WC Rumah

2. Di WC Umum

3. Di sungai/kali/kebun/selokan

6

Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ? 1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata

air yang terlindungi / tertutup

2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup

7

Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ? 1. Mobil (kendaraan roda 4).

2. Sepeda motor 3. Sepeda

4. Tidak punya sama sekali.

8

Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu? 1. HT (Handy Talkie)

2. Handphone/Telepon Rumah 3. Tidak punya sama sekali

9

Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin?

1. Tidak

2. Ya

B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana

No Pernyataan

(4)

1

Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah : 1. Kejadian yang menyebabkan bangunan retak atau roboh 2. Pergerakan kerak bumi

3. Takdir Tuhan

4. Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan korban jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat

Berikut ini, bencana yang disebabkan oleh ulah manusia adalah :

1. Tsunami 2. Angin Topan 3. Tanah Longsor

4. Letusan Gunung Berapi

Benar Salah

3

Berikut ini bencana yang diakibatkan karena fenomena alam adalah:

1. Penebangan hutan tak terkendali 2. Gempa Bumi

3. Polusi udara 4. Konflik sosial

Benar Salah

4

Bencana yang berisiko tinggi dapat berpotensi menyebabkan: 1. Kerugian fisik dan mental

2. Status Kesehatan menurun 3. Terhentinya kegiatan ekonomi 4. Jawaban a, b dan c benar

Benar Salah

5

Yang bukan penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut : 1. Sumber air dan tempat penampungan air yang tidak

tertutup

2. Tanah dan batuan yang kurang padat/kuat

3. Perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan 4. Limbah dan sampah di sekitar sumber air.

Benar Salah

6

Kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan risiko yang tinggi berpotensi menyebabkan :

1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia 2. Serangan Hama

3. Gempa kecil susulan 4. Penyakit dan Kematian

Benar Salah

7

Kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan . . . . 1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia

2. Penduduk harus mengungsi 3. Diare, penyakit kulit dan kematian 4. Pola hidup bersih

(5)

8

Ciri-ciri air yg baik dan layak untuk di konsumsi adalah 1. Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau 2. Tidak berkapur

3. Disimpan di tempat tertutup 4. Sumber air dari PAM

Benar Salah

9

Untuk menghindari risiko ancaman kekurangan sumber air bersih, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini : 1. Menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar

sumber air

2. Melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan

3. Membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor 4. Membiarkan saluran air hujan tersumbat

Benar Salah

10

Untuk mengurangi risiko ekonomi karena penyakit yang timbul disebabkan menggunakan air yang tidak layak konsumsi, keluarga perlu mempersiapkan :

1. Nomer Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu terjadi bencana

2. Tabungan, asuransi jiwa.

3. Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi 4. Gotong royong membersihkan lingkungan

Benar

Upaya-upaya apa yang dapat kita lakukan untuk dapat mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih. 1. Menjaga kebersihan sumber-sumber air. 2. Penebangan pohon disekitar sumber air.

3. Membuka lahan perkebunan disekitar sumber-sumber air.

4. Jawaban a, b dan c benar

Benar Salah

12

Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat kekurangan air bersih, maka mitigasi struktural yang sebaiknya dilakukan adalah:

1. Penanaman pohon

2. Pembuatan Sarana Air Bersih

3. Gotong royong membersihkan disekitar sumber air. 4. Pembuatan WC Umum

Benar Salah

13 Mitigasi non struktural yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih adalah seperti dibawah ini :

1. Sosialisasi kepada masyarakat tentang pola hidup sehat 2. Advokasi kepada dinas perhutanan untuk membantu

penanaman pohon yang tepat

3. Pembuatan penampungan air bersih

(6)

4. Pelatihan bagi masyarakat untuk mengenali daerah yang sering kekurangan air bersih.

B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana

No Pertanyaan

1 Pasrah akan datangnya bencana adalah sikap yang tepat, kita cukup menunggu bencana terjadi dan tidak perlu melakukan kesiapsiagaan

1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

2 Setiap keluarga sebaiknya memiliki peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana untuk mengantisipasi bila terjadi risiko bencana yang tinggi

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

3 Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

4 Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air yang tidak layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota keluarga mengetahui / mengenali cara hidup sehat.

(7)

4 = Sangat Setuju

5 Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah disediakan oleh pemerintah

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

6 Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi dahulu sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

7 Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah ataupun malaria

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

No Pertanyaan

8 Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam kegiatan kerjabakti atau gotong royong membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana di lingkungannya

(8)

4 = Sangat Setuju

9

Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan sanitasi, atau yang lainnya

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

10 Setiap anggota masyarakat tidak perlu terlibat aktif dalam rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

11 Upaya pengurangan risiko bencana sebaiknya dilakukan oleh pihak aparat desa dan semua masyarakat.

3 = Setuju

4 = Sangat Setuju

C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik

No Pernyataan

1

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Air bersih? Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya 2. Tidak

2 Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana dan Prasarana

(9)

Kesehatan?

Jika tersedia, sebutkan : 2. Tidak

3

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Komunikasi pendukung system peringatan dini?

Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya 2. Tidak

4

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia sarana mitigasi (bangunan atau alat) untuk pengurangan risiko bencana?

Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya 2. Tidak

D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan

N

o Pernyataan

Pilihan Jawaba

n

1

Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?

Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?

1. PMI

2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) : ……… ….

1. Ya 2. Tidak

N

o Pernyataan

Pilihan Jawaba

n

2 Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?

1. PMI

(10)

3

Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan Tentang pola Hidup Sehat ?

1. PMI

1. Ya 2. Tidak

E. Faktor Lingkungan Eksternal

E.1. Tingkat Ancaman dan Risiko Air dan Sanitasi

1. Apakah Bapak/Ibu mengalami ?kekurangan sumber air bersih ?

1) Ya

2) Tidak

2. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat masaalah tersebut?

1) Akan baik-baik saja karena biasanya tidak sampai terkena

2) Beberapa anggota keluarga terkena penyakit kulit

3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit

4) Menimbulkan Diare

5) Pasrah pada Tuhan

6) Lainnya : ……….

3. Dari segi pendidikan dan rumah tangga, apa yang keluarga alami akibat masaalah tersebut?

(11)

2) Terlambatnya anak ke sekolah

3) Beberapa anggota keluarga jarang mandi

4) Air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga

5) Pasrah pada Tuhan

4. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?

1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi

2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi

3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga

4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga

F. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

No Perilaku Pengurangan Risiko Bencana Dilakukan

1 Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan apa) bila terjadi kondisi darurat bencana

1. Ya 2. Tidak

2

Saat bencana terjadi dan tidak memungkinkan tetap tinggal di rumah, maka keluarga segera mengungsikan seluruh anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia

1. Ya 2. Tidak

3

Keluarga memiliki sendiri peralatan sederhana untuk

menjaga air tetap bersih seperti tempat penyimpanan air yang tertutup, obat untuk membersihkan air, dll untuk

mengantisipasi risiko kekurangan air bersih ?

1. Ya 2. Tidak

4 Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi bencana

1. Ya 2. Tidak

5

Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air.

1. Ya 2. Tidak

(12)

menghindari terjadinya ancaman bencana.

2. Tidak

7 Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan lingkungan yang telah terjadi

1. Ya 2. Tidak

8 Melakukan kesiapsiagaan bencana setiap saat terutama pada musim penghujan

1. Ya 2. Tidak

9

Membuat sarana penampungan air bersih

1. Ya 2. Tidak

10

Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana

1. Ya 2. Tidak

11 Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu

1. Ya 2. Tidak

12 Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya

1. Ya 2. Tidak

13 Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana

1. Ya 2. Tidak

14 Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana

1. Ya 2. Tidak

15 Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam rangka pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya