PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI
KATA PENGANTAR
Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi Komisi Akredit asi Rumah Sakit 2012
Copyr i ght @ 2014
RSUD Sult an Imanuddin Pangkalan Bun
Jalan Sut an Syahrir 17 Pangkalan Bun Telp. (0532) 21404, Faks. 23581 ht t p: / / rsudpbun. wordpress. com
KATA PENGANTAR
Dal am pel aksanaan akredit asi rumah sakit sangat l ah diperl ukan berbagai dokumen r umah sakit . Dokumen t ersebut dapat dal am bent uk regul asi maupun sebagai bukt i pel aksanaan kegi at an.
Unt uk dapat t erj adinya persamaan persepsi dal am penyusunan dokumen yang t erkait dengan pel aksaan akredit asi rumah sakit , maka disusunl ah Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi i ni.
Dengan adanya panduan i ni, di har apkan dapat membant u rumah sakit menyiapkan dokumen yang merupakan bagi an yang cukup pent ing dari proses akredit asi rumah sakit . Pada dasarnya, dokumen akredit asi t erdiri dari 2 j enis, yait u :
1. Regul asi yang t erdir i dari kebij akan, pedoman/ panduan, prosedur dan program.
2. Bukt i pel aksanaan kegiat an.
Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi ini dapat bermanf aat bagi r umah sakit dan pihak-pi hak l ainnya yang t erkait dengan penyel enggar aan akredit asi r umah sakit .
Akhi rnya sar an dan koreksi demi perbaikan buku Panduan ini sangat kami harapkan.
SAMBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Puj i syukur kit a panj at kan ke hadi rat Tuhan Yang Maha Esa karena ber kat rahmat dan r idho-Nya maka ‘Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012’
t el ah sel esai . Buku panduan ini sangat l ah pent ing unt uk membant u RS dal am menyusun dokumen akredit asi , yang j uga dal am upaya membangun sist em manaj emen RS.
Penyiapan dokumen sebagai r egul asi mer upakan hal pokok dal am akredit asi RS, karena mer upakan acuan dal am pel aksanaan pel ayanan RS. Dal am Panduan Penyusunan Dokumen Akr edit asi i ni dij el askan dokumen yang har us dibuat ol eh rumah sakit , dengan disert ai penj el asan penyusunannya sehi ngga memudahkan rumah sakit dal am menyusun dokumen akredit asi.
Kepada Tim Penyusun saya mengucapkan t erima kasih at as j eri h payahnya, semoga buku ini dapat memberikan manf aat bagi rumah sakit , surveior , pembimbing dan pihak-pi hak l ain yang t er kait akredit asi rumah sakit . Dan sepert i buku panduan l ai nnya, eval uasi berkal a t erhadap buku panduan i ni harus t erus dil akukan sesuai perkembangan program akredit asi rumah sakit . Terima kasih.
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Ket ua,
Dr. dr. Sut ot o, M. Kes.
PELAYANAN PASIEN
Panduan Pasien Risiko Jat uh Panduan M anajemen Nyeri Pedoman Pelayanan Laboratorium Pedoman Pelayanan Radiologi Pedoman Pelayanan Transfusi Darah Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
Pedoman Pelayanan Kamar Operasi Panduan Pelayanan anestesi Panduan Pelayanan Bedah Panduan Pembuatan Laporan Operasi
M ANAJEM EN & PENGGUNAAN
OBAT Pedoman Pelayanan Farmasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
Panduan Standar Fasilit as Pedoman manajemen SDM : a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional b. Panduan Penerimaan Staf c. Panduan Persyaratan Jabat an d. Panduan Uraian Jabatan e. Panduan Ketenagaan
M ANAJEM EN FASILITAS & KESELAM ATAN
Pedoman pelayanan K3 Panduan K3 Konst ruksi
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kew aspadaan Bencana & Evakuasi
Panduan Pembelian Alat M edis Panduan Pemeliharaan Alat M edis
M ANAJEM EN KOM UNIKASI & INFORM ASI
Panduan Kom unikasi Yang Efekt if Pedoman Pelayanan Rekam M edis
SASARAN KESELAM ATAN PASIEN
Panduan Identifikasi Pasien Panduan Kom unikasi Yang Efekt if Panduan obat high alert, NORUM Surgical Safety Checklist Panduan Hand Hygiene
M DGs
Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan peraw atan metode kanguru
Panduan raw at gabung ibu dan bayi
SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,
Unit terkait berisi unit -unit yg t erkait & at au prosedur t erkait dalam proses kerj a t sb
BAB PANDUAN
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
Panduan Skrining Pasien
Panduan TRIAGE Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Panduan Praktik Kedokteran
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien Panduan Informasi Pelayanan Pasien Panduan Pelayanan Unit Intensif Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Panduan Pelayanan Ambulance
HAK PASIEN & KELUARGA
Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien
ASESM EN PASIEN
Panduan Asesmen Pasien : a. Asesmen M edis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Nutrisi d. Asesmen Nyeri
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . . iii
SAMBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT . . iv
DAFTAR ISI. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . v
BAB I : PENDAHULUAN. . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . 1
BAB II : DOKUMENTASITASI AKREDITASI .. . . .. . . 3
BAB III : KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/ PANDUAN. .. . . 5
BAB IV : PROSEDUR . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . 11
BAB V : PROGRAM. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . 25
BAB VI : PENUTUP .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. 32
Lampiran :
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Kot ak Heading :
RUMAH SAKIT nama & logo RS (bila RS memp.
Logo)
JUDUL SPO
diberi j udul/ nama SPO sesuai proses kerj anya, misal : Konsult asi medis, Biopsi ginj al, Persiapan pasien
operasi, dsb
No Dokumen diisi sesuai dng ket ent uan
penomoran yg berlaku di RS
No. revisi diisi dng st at us
revisi, bisa menggunakan huruf (A…)at au
angka (00…)
Halaman diisi nomor halaman dng mencant umkan
j uga t ot al halaman ut k SPO.
(1/ 5)
PROSEDUR TETAP
diberi penamaan
sesuai ket ent aun (ist ilah) yg digunakan RS,
Tanggal terbit
diberi t anggal sesuai dng t anggal t erbit nya yg harus sesuai dng t anggal diberlakukannya SPO
t ersebut
Ditetapkan
Direktur diberi t anda t angan Direkt ur dan nama j elas
Isi SPO
Pengertian berisi penj elasan & at au def inisi t ent ang ist ilah yg mungkin sulit dipahami at au menyebabkan salah pengert ian
Tuj uan berisi t uj uan pelaksanaan SPO secara spesif ik. Kat a kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah unt uk
………. . ”
Kebij akan berisi kebij akan (RS dan at au bidang/ depart emen) yg menj adi dasar & garis besar dibuat nya SPO t sb. Dapat berisi (t erkait dengan) bbrp kebij akan yg mendasari SPO t sb. Dapat j uga t erj adi sat u kebij akan menj adi dasar bbrp SPO, sehingga t ercant um dlm bbrp SPO yg “ dipayungi”
Prosedur : bagian ini mrpk bagian ut ama yg menguraikan langkah-2 kegiat an ut k menyele-saikan proses kerj a t t t , &
BAB VI
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akredit asi adal ah
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada
penerapannya t idakl ah semudah it u. Penyusunan kebij akan, pedoman/ panduan, st andar prosedur operasional dan program sel ain diperl ukan komit men Direkt ur / Pimpinan RS j uga perl u st af yang mampu dan mau menyusun dokumen akredit asi t ersebut . Dengan t ersusunnya Buku Panduan Penyusunan dokumen Akredit asi, di har apkan dapat membant u RS dal am menyusun dokumen-dokumen yang t erkai t dengan akredit asi RS.
************
BAB I
PENDAHULUAN
Akredit asi RS merupakan upaya peningkat an mut u pel ayanan rumah sakit yang dil akukan dengan membangun sist em dan budaya mut u. Mel al ui akr edit asi RS diharapkan ada perbaikan si st em di RS yang mel iput i i nput , pr ocess dan pr oduct out put (mel iput i out put dan out come).
Sebagai dasar dimul ainya pembangunan sist em di rumah sakit , diperl ukan dokumen yang merupakan regul asi di RS. Regul asi ini sebai knya diat ur dal am bent uk Panduan Tat a Naskah Rumah Sakit , yang akan menet apkan ada 2 j enis naskah di RS, yait u yang merupakan produk hukum (regul asi) dan yang bukan merupakan produk hukum (sur at dinas).
Di dal am Panduan Penyusunan Dokumen Akr edit asi RS ini yang akan dibahas hanyal ah acuan unt uk penyusunan regul asi. Hal ini menj adi pent i ng, kar ena sel ain sebagai panduan RS dal am menyusun dokumen, RS j uga menyiapkan dokumen yang t erkait dengan aspek hukum. Dengan t el ah dit erbit kannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan t el ah berl aku ef ekt if sej ak t anggal 28 Okt ober 2011, maka RS har us mempersi apkan dir i dengan sebaik-baiknya dal am aspek hukum. Aspek hukum t ersebut dal am kait an kewaj iban RS unt uk memberikan bant uan hukum kepada st af RS maupun karena har us bert anggung j awab secara hukum sesuai ket ent uan UU RS.
Pel aksanaan survei akredit asi RS ver si 2012 yang dil akukan ol eh KARS akan l ebih dit it ikberat kan pada impl ement asi di RS, yang dil akukan dengan cara :
On-si t e observasi t erhadap kegiat an pel ayanan, maupun unt uk mel ihat bukt i secara f isi k, bai k berupa dokumen maupun f asil it as rumah saki t . Impl ement asi t ersebut , t ent unya harus didasarkan pada regul asi yang t el ah dit et apkan ol eh Pimpinan RS (Kepal a/ Direkt ur RS).Berdasarkan hal t ersebut diat as, unt uk membant u RS dal am menyusun dokumen akredit asi, yang j uga dal am upaya membangun si st em manaj emen RS, maka Komisi Akredit asi Rumah Sakit memandang perl u unt uk membuat Panduan Penyusunan Dokumen Akr edit asi RS ini.
Tuj uan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akredit asi adal ah:
a. Tersedi anya panduan bagi RS dal am penyusunan dokumen yang berbent uk regul asi RS;
b. Tersedi anya panduan bagi pembimbing dal am mel akukan bimbingan akredit asi;
c. Tersedi anya panduan unt uk pel at i han surveior akredit asi.
Sasar an dar i buku panduan i ni adal ah pi mpinan rumah sakit , pembimbing dan sur veior dari Komisi Akr edit asi Rumah Sakit .
pel aksanaan kegiat an dil akukan dan si apa yang mel akukan.
Yang dimaksud dengan pel aporannya adal ah bagaimana membuat l aporan eval uasi pel aksanaan kegiat an t er sebut . Dan kapan l aporan t ersebut harus dibuat . Jadi yang har us dit ul i s di dal am kerangka acuan adal ah cara at au bagaimana membuat l aporan eval uasi dan kapan l aporan t ersebut harus dibuat dan dit uj ukan kepada siapa.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencat at an adal ah cat at an kegiat an, karena it u yang dit ul is di dal am kerangka acuan adal ah bagaimana mel akukan pencat at an kegi at an at au membuat dokument asi kegi at an.
Pel aporan adal ah bagaimana membuat laporan program dan kur un wakt u (kapan) l aporan harus diserahkan sera kepada si apa saj a l apor an t ersebut harus dit uj ukan.
mel emahkan mot ivasi , membunuh ini siat i f dan menghambat daya inovasi para karyawan.
Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul at au j adwal adal ah merupakan perencanaan wakt u mel aksanakan l angkah-l angkah kegiat an progr am. Lama wakt u t ergant ung r encana program t ersebut dil aksanakan. Unt uk pr ogram t ahunan maka j adwal yang dibuat adal ah j adwal unt uk 1 t ahun, sedangkan unt uk progr am 5 t ahun maka j adwal yang harus dibuat adal ah j adwal 5 t ahun. Skedul (j adwal ) dapat dibuat t ime t abel sebagai berikut :
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembent ukan
Tim x
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X 3. Dst
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan eval uasi pel aksanaan kegiat an adal ah eval uasi dari skedul (j adwal ) kegiat an. Skedul (j adwal ) t er sebut akan di eval uasi set iap ber apa bul an sekal i (kurun wakt u t ert ent u), sehingga bil a dari eval uasi diket ahui ada pergeseran j adwal at au penyimpangan j adwal maka dapat segera diperbai ki sehi ngga t idak mengganggu program secara kesel uruhan. Karena it u, yang dit ul is dal am kerangka acuan adal ah kapan (set iap kurun wakt u berapa l ama) eval uasi
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI
Yang dimaksud dokumen akredit asi adal ah semua dokumen yang harus disiapkan RS dal am pel aksanaan akredit asi RS. Dal am hal ini dokumen dibedakan menj adi 2 (dua) j enis, yait u dokumen yang merupakan regul asi dan dokumen sebagai bukt i pel aksanaan kegiat an. Unt uk dokumen yang merupakan regul asi, sangat dianj urkan unt uk dibuat dal am bent uk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regul asi di RS, dapat dibedakan menj adi: 1. Regul asi pel ayanan RS, yang t erdir i dari :
Kebij akan Pel ayanan RS
Pedoman/ Panduan Pel ayanan RS
St andar Prosedur Operasional (SPO)
Rencana j angka panj ang (Renst ra, Rencana st rat egi bi snis, bisnis pl an, dl l )
Rencana ker j a t ahunan (RKA, RBA at au l ainnya) 2. Regul asi di unit ker j a RS yang t erdir i dar i:
Kebij akan Pel ayanan RS
Pedoman/ Panduan Pel ayanan RS
St andar Prosedur Operasional (SPO)
Program (Rencana kerj a t ahunan unit kerj a)Kebij akan dan pedoman dapat dit et apkan berdasarkan keput usan at au per at uran Di rekt ur sesuai dengan panduan t at a naskah di masing–masing RS.
2. Dokumen pendukung l ai nnya : misal nya ij azah, sert if ikat pel at ihan, seri f ikat perizinan, kal iberasi , dl l .
Kebij akan, pedoman/ panduan, dan prosedur merupakan kel ompok dokumen regul asi sebagai acuan unt uk mel aksanakan kegiat an, dimana kebij akan merupakan regul asi yang t ert inggi di RS, kemudian diikut i dengan pedoman/ panduan dan kemudian prosedur (SPO). Kar ena it u unt uk menyusun pedoman/ panduan harus mengacu pada kebij akan-kebij akan yang sudah dikel uarkan ol eh RS, sedangkan unt uk menyusun SPO harus berdasarkan kebij akan dan pedoman/ panduan.
Program ker j a RS dimul ai dengan rencana st rat rej i k (renst ra) unt uk sel ama 5 t ahun, yang dij abarkan dal am rencana ker j a t ahunan (misal nya RKA, RBA at au l ainnya). Program ker j a t ermasuk dal am regul asi karena memil iki sif at pengat uran dal am r encana kegi at an besert a anggar annya. Ol eh kar ena it u program ker j a sel al u dij adikan acuan pada saat dil akukan eval uasi kinerj a.
sebel um kegi at an yang t erkait dengan sasaran t ersebut dil aksanakan.
3. Aggressive but At t ainable : Apabil a sasaran
harus dij adikan st andard keberhasil an, maka sasar an har us menant ang, namun t idak bol eh mengandung t arget yang t idak l ayak. Umpamanya kit a bisa menet apkan sebagai suat u sasar an “pengur angan kemat i an mi sal nya di IGD hanya sampai ke t i ngkat t er t ent u” namun “meni adakan kemat i an” mer upakan hal yang t idak dapat dipast ikan kel ayakannya.
4. Result orient ed : sedapat mungkin sasaran
harus menspesi f ikasikan hasil yang ingin dicapai . Misal nya : mengurangi kompl ain pasien sebesar 50%.
5. T ime bound : sasar an sebai knya dapat dicapai
dal am wakt u yang r el at if pendek, mul ai dar i beberapa minggu sampai ke beberapa bul an, sebaiknya kurang dari 1 t ahun. Kal au ada program 5 (l ima) t ahun dibuat sasaran ant ara. Sasar an akan l ebih mudah dikel ol a dan dapat l ebih serasi dengan proses anggar an apabil a dibuat nya sesuai dengan bat as-bat as t ahun anggar an di rumah sakit .
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiat an pokok dan ri ncian kegiat an adal ah l angkah-l angkah kegi at an yang har us dil akukan sehingga t ercapai nya program t ersebut . Karena it u ant ara t uj uan dan kegiat an harus berkait an dan sej al an.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara mel aksanakan kegiat an adal ah met ode unt uk mel aksanakan kegiat an pokok dan r incian kegiat an. Met ode t ersebut ant ara l ain bi sa dengan membent uk t im, mel akukan rapat , mel akukan audit , dan l ain-l ain.
Sasaran
Sasar an program adal ah t arget per t ahun yang spesif ik dan t erukur unt uk mencapai t uj uan-t uj uan program.
Sasar an program menunj ukkan hasil ant ara yang diperl ukan unt uk mereal i sir t uj uan t er t ent u. Penyusunan sasaran program perl u memperhat ikan hal -hal sebagai berikut :
Sasar an yang baik memenuhi “ SMART” yait u :
1. Specif ic : sasaran harus menggambarkan hasil
spesif ik yang dii nginkan, bukan car a pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan t ol ok ukur yang j el as sehingga dapat dij adikan l andasan unt uk penyusunan st r at egi dan kegi at an yang spesi f ik pul a.
2. Measurable : sasaran har us t erukur dan dapat
dipergunakan unt uk memast ikan apa dan kapan pencapaiannya. Akunt abil it as har us dit anamkan kedal am proses per encanaan. Ol eh karenanya met odol ogi unt uk mengukur pencapaian sasaran (keber hasil an progr am) harus dit et apkan
BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/ PANDUAN
3. 1 KEBIJAKAN
Kebij akan RS adal ah penet apan Direkt ur/ Pimpinan RS pada t at aran st r at egis at au bersif at gari s besar yang mengikat .
Karena kebi j akan ber sif at garis besar maka unt uk penerapan kebij akan t ersebut perl u disusun pedoman/ panduan dan prosedur sehingga ada kej el asan l angkah–l angkah unt uk mel aksanakan kebi j akan t ersebut . Kebij akan dit et apkan dengan perat uran at au keput usan Direkt ur / Pimpinan RS. Kebij akan dapat dit uangkan dal am pasal -pasal di dal am perat uran/ keput usan t ersebut , at au merupakan l ampi ran dari perat ur an/ keput usan.
Cont oh f ormat dokumen unt uk Kebi j akan adal ah f ormat perat ur an/ keput usan Direkt ur RS/ Pimpinan RS sebagai berikut :
a. Pembukaan
Judul : Perat uran/ Keput usan Direkt ur RS t ent ang Kebij akan pel ayanan . . .
Nomor : sesuai dengan nomor sur at perat ur an/ keput usan di RS.
Jabat an pembuat perat uran/ keput usan dit ul is simet ris, dil et akkan di t engah margi n sert a dit ul is dengan hur uf kapit al .
Konsiderans.dengan huruf kapit al diakhiri dengan t anda baca t it ik dua ‘ : ’ dan dil et akkan di bagi an kiri ;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan perat uran perundang-undangan yang memerint ahkan pembuat an perat uran/ keput usan t er sebut . Perat uran perundang – undangan yang menj adi dasar hukum adal ah perat ur an yang t ingkat annya seder aj at at au l ebih t inggi . Konsiderans Mengingat dil et akkan di bagian kir i t egak l urus dengan kat a menimbang.
b. Dikt um
1. Dikt um Memut uskan dit ul is simet ris di t engah, sel uruhnya dengan huruf kapit al , sert a dil et akkan di t engah margin;
2. Dikt um Menet apkan dicant umkan set el ah kat a
memut uskan disej aj arkan ke bawah dengan kat a
menimbang dan mengingat , huruf awal kat a menet apkan dit ul is dengan huruf kapit al , dan diakhi ri dengan t anda baca t it ik dua;
3. Nama perat uran/ keput usan sesuai dengan j udul (kepal a), sel uruhnya dit ul is dengan huruf kapit al dan diakhiri dengan t anda baca t it i k.
c. Bat ang Tubuh
1. Bat ang t ubuh memuat semua subst ansi perat ur an/ keput usan yang dir umuskan dal am dikt um-dikt um, misal nya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2. Lat ar bel akang.
3. Tuj uan umum dan t uj uan khusus. 4. Kegiat an pokok dan ri ncian kegiat an. 5. Cara mel aksanakan l egiat an.
6. Sasar an.
7. Skedul (j adwal ) pel aksanaan kegiat an.
8. Eval uasi pel aksanaan kegi at an dan pel aporan. 9. Pencat at an, pel aporan dan eval uasi kegi at an. Sist emat ika/ f ormat t ersebut di at as adal ah minimal , RS dapat menambah sesuai kebut uhan, t et api t idak diperbol ehkan mengurangi. Cont oh penambahan : dit ambah poi nt unt uk pembi ayaan/ anggar an.
C. PETUNJUK PENULISAN
Pendahuluan
Yang dit ul is dal am pendahul uan adal ah hal -hal yang bersif at umum yang masih t erkait dengan program.
Latar belakang
Lat ar bel akang adal ah merupakan j ust if ikasi at au al asan mengapaprogr am t ersebut di susun. Sebaiknya dil engkapi dengan dat a-dat a sehingga al asan diperl ukan progr am t ersebut dapat l ebih kuat .
Tuj uan umum dan tuj uan khusus
Penj abaran t erperi nci t ent ang st rat egi dan l angkah-l angkah yang dipergunakan unt uk mencapai t uj uan l embaga.
f . Kesimpulan :
Berdasarkan beberapa pengert ian t ersebut di at as maka dapat disimpul kan bahwa PROGRAM berisi
rencana kegiatan yang akan dil aksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan unt uk mencapai t uj uan l embaga/ unit kerj a.
5. 2 KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR
AKREDITASI RS
A. Tuj uan program
Umum :
Sebagai panduan dal am mel aksanakan kegiat an unit kerj a sehingga t uj uan program dapat t ercapai.
Khusus :
1. Adanya kej el asan l angkah-l angkah dal am mel aksanakan kegiat an.
2. Adanya kej el asan siapa yang mel aksanakan kegiat andan bagaimana mel aksanakan kegiat an t ersebut sehingga t uj uan dapat t ercapai.
3. Adanya kej el asan sasaran, t uj uan dan wakt u pel aksanaan kegiat an.
B. SISTEMATIKA/ FORMAT PROGRAM
Sist emat ika at au f ormat program sebagai ber ikut : 1. Pendahul uan.
2. Dicant umkan saat berl akunya perat uran/ keput usan, perubahan, pembat al an, pencabut an ket ent uan, dan perat uran l ainnya, dan
3. Mat er i kebi j akan dapat dibuat sebagai l ampiran perat ur an/ keput usan, dan pada hal aman t erakhi r dit andat angani ol eh pej abat yang menet apkan perat ur an/ keput usan.
d. Kaki
Kaki perat uran/ keput usan merupakan bagian akhi r subst ansi perat ur an/ keput usan yang memuat penanda t angan penet apan perat uran/ keput usan, pengundangan perat ur an/ keput usan yang t erdir i at as t empat dan t anggal penet apan, nama j abat an, t anda t angan pej abat , dan nama l engkap pej abat yang menandat angani.
e. Penandat anganan.
Perat ur an/ Keput usan Di rekt ur / Pimpinan RS dit andat angani ol eh Di rekt ur/ Pimpinan RS.
f . Lampiran perat uran/ keput usan :
Hal aman pert ama har us dicant umkan j udul dan nomor perat ur an/ keput usan.
Hal aman t erakhir har us dit andat angani ol eh Direkt ur / Pimpinan RS .3. 2 PEDOMAN/ PANDUAN
dapat dimpl ement asikan dengan baik dan benar , diperl ukan pengat uran mel al ui SPO.
Mengi ngat sangat ber var iasi nya bent uk dan isi pedoman/ panduan maka sul it unt uk dibuat st andar sist emat ikanya at au f ormat bakunya. Ol eh karena it u RS dapat menyusun/ membuat sist emat ika buku pedoman/ panduan sesuai kebut uhan. Namun, ada beberapa hal yang perl u diperhat i kan unt uk dokumen pedoman/ panduan i ni yait u :
Set iap pedoman/ panduan harus dil engkapi dengan perat ur an/ keput usan Direkt ur/ Pimpinan RS unt ukpemberlakukan pedoman/ panduan t er sebut . Bil a
Direkt ur / Pimpinan RS digant i, perat uran/ keput usan Direkt ur / Pimpinan RS unt uk pemberl akuan pedoman/ panduan t idak perl u digant i. Perat ur an/ Keput usan Direkt ur/ pimpinan RS digant i bil a memang ada perubahan dal am pedoman/ panduan t ersebut .
Set iap pedoman/ panduan sebaiknya dil akukan eval uasi minimal set i ap 2-3 t ahun sekal i .
Bil a Kement erian Kesehat an sudah menerbit kan pedoman/ panduan unt uk suat u kegi at an/ pel ayanan t ert ent u maka RS dal am membuat pedoman/ panduan waj ib mengacu pada pedoman/ panduan yang dit erbit kan ol eh Kement er ian Kesehat an t er sebut .
Wal aupun f ormat baku sist emat ika pedoman/ panduan t idak dit et apkan, namun ada sist emat ika yang l azim digunakan sebagai berikut :a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerj a :
BAB I Pendahul uan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Fal saf ah, Nil ai & Tuj uan RS BAB IV St rukt ur Organisasi RS
BAB V
PROGRAM
5. 1. PENGERTIAN PROGRAM
Ada banyak pengert ian t ent ang PROGRAM sebagai berikut :
a. Menurut Collins Cobuild English Language
Dict ionary, PROGRAM adal ah:
Rencana ber skal a besar dan t erper inci yang dibuat unt uk suat u t uj uan t ert ent u.
Sebuah rencana kegiat an at au pekerj aan yang akan dil aksanakan, t ermasuk wakt u kapan set iap kegi at an it u har us t erj adi at au akan dil aksanakan.b. Menurut Longman, PROGRAM adal ah :
Sebuah rencana yang baku t ent ang rangkaian kegiat an, daf t ar t ugas dan l ain sebagai nya.
c. Menurut American Herit age Dict ionary,
PROGRAM adal ah :
Sebuah prosedur unt uk menyel esaiakan masal ah (pr obl em sol vi ng), t ermasuk pengumpul an dat a, memprosesnya dan present asi hasil nya.
d. Menurut Oxf ord Advanced Leaner’ s Dict ionary
of Current English, program adal ah :
Sebuah rencana t ent ang apa yang akan dikerj akan.
e. Buku Panduan Perencanaan Strategis dan
pengukuran kinerj a yang dikeluarkan oleh
Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi, yang
3. Hasil eval uasi : SPO masih t et ap bisa dipergunakan at au SPO perl u diperbaiki/ dir evisi . Perbaikan/ r evi si bisa isi SPO sebagaian at au sel uruhnya.
4. Perbaikan/ r evi si perl u dil akukan bil a :
Al ur di SPO sudah t idak sesuai dengan keadaan yang ada.
Adanya per kembagan IPTEK.
Adanya perubahan organisasi at au kebij akan baru.
Adanya per ubahan f asil it as.5. Pergant i an di rekt ur/ pimpinan RS, bil a SPO memang masih sesuai / dipergunakan maka t idak perl u direvisi.
4. 12 INSTRUKSI KERJA
Pada akredit asi RS t idak dikenal ist il ah inst ruksi kerj a. Hal ini sesuai dengan yang t ercant um, bai k pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tent ang Prakt i k Kedokt eran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 t ent ang Rumah Sakit t ent ang penj el asan SPO. Pada akr edit asi RS inst r uksi kerj a adal ah SPO karena inst ruksi kerj a j uga merupakan suat u perangkat inst ruksi/ l angkah-l angkah yang dibakukan unt uk menyel esaikan proses ker j a rut in t ert ent u.
BAB V St rukt ur Organisasi Unit Kerj a BAB VI Urai an Jabat an
BAB VII Tat a Hubungan Kerj a
BAB VIII Pol a Ket enagaan dan Kual i f ikasi Personil
BAB IX Kegiat an Ori ent asi BAB X Pert emuan/ rapat BAB XI Pel aporan
1. Laporan Harian 2. Laporan Bul anan 3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerj a
BAB I PENDAHULUAN A. Lat ar Bel akang B. Tuj uan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pel ayanan D. Bat asan Operasional E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kual if ikasi Sumber Daya Manusi a B. Dist ribusi Ket enagaan
C. Pengat ur an Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. St andar Fasil it as
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
Sist emat ika panduan pel ayanan RS t ersebut di at as bukanl ah baku t ergant ung dari mat eri / isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adal ah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di RS yang dipersyar at kan sebagai regul asi yang di mint a dal am el emen penil ai an.
Bagi rumah sakit yang t el ah menggunakan e-f i l e t et ap harus mempunyai har d copy pedoman/ panduan yang dikel ol a ol eh Tim Akredit asi Rumah Sakit at au Bagian Sekret ariat RS, sedangkan di unit ker j a bisa dengan mel ihat di int ranet r umah sakit .
4. 10TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO
1. Yang dimaksud dengan dist ribusi adal ah kegiat an at au usaha menyampaikan SPO kepada unit kerj a dan at au pel aksana yang memerl ukan SPO t ersebut agar dapat sebagai panduan dal am mel aksanakan kegiat annya. Kegiat an ini dil akukan ol eh Tim Akredit asi RS at au Bagian sekret ariat RS sesuai kebij akan RS dal am pengendai an dokumen.
2. Dist ribusi har us memakai buku ekspedi si dan at au f ormul ir t anda t erima
3. Dist ribusi SPO bisa hanya unt uk unit kerj a t ert ent u t et api bisa j uga unt uk sel uruh unit kerj a. Hal t ersebut t ergant ung j enis SPO t ersebut , bil a SPO t ersebut merupakan acuan unt uk mel akukan kegiat an di semua unit kerj a maka SPO ddist ribusikan ke semua unit kerj a. Namun bil a SPO t ersebut hanya unt uk unit kerj a t ert ent u maka dist r ibusi SPO hanya unt uk uni t kerj a t ert ent u t er sebut dan unit t erkait yang t ert ul is di SPO t er sebut .
4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-f i l e maka dist ribusi SPO bisa mel al ui i nt ranet dan diat ur kewenangan ot orisasi di set i ap unit kerj a, sehingga unit ker j a dapat menget ahui bat as kewenangan dal am membuka SPO.
4. 11TATA CARA EVALUASI
1. Eval uasi SPO dil aksanakan sesuai kebut uhan dan maksimal 3 t ahun sekal i .
1. Yang dimaksud penyimpanan adal ah bagai mana SPO t ersebut disimpan.
2. SPO asl i agar disimpan di sekret ar iat Tim akredit asi RS at au Bagi an sekret ar iat RS, sesuai dengan kebij akan yang berl aku di RS t er sebut t ent ang t at a cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asl i har us rapi , sesuai met ode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bil a diperl ukan.
3. SPO f ot okopi ada di simpan di masing-masing unit kerj a dimana SPO t ersebut dipergunakan. Bil a SPO t ersebut sudah t idak berl aku l agi at au t idak dipergunakan l agi karena di revi si at au hal l ainnya maka unit ker j a waj ib mengembal ikan SPO yang sudah t idak berl aku t er sebut ke sekret ariat Tim Akredit asi/ Bagian sekret ar i at RS sehingga di unit kerj a hanya ada SPO yang masih berl aku saj a. Sekr et ar iat Tim Akr edit asi / Bagian sekret ariat RS dapat memusnahkan f ot okopi SPO yang t idak berl aku t er sebut , namun unt uk SPO-nya yang asl i agar t et ap disimpan, dengan l ama penyimpanan sesuai ket ent uan dal am pengar sipan dokumen di RS.
4. SPO di unit kerj a harus harus dil et akkan di t empat yang mudah dil i hat , mudah di ambil dan mudah dibaca ol eh pel aksana.
5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-f i l e maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
Set iap SPO har us di pr i nt -out dan disimpan sebagai SPO asl i .
SPO di unit kerj a t idak perl u har d copy, SPO bisa dil ihat di i nt ranet di rumah sakit . Namun unt uk SPO penanganan gawat darurat t et ap harus dibuat kan har d copy-nya.BAB IV
PROSEDUR
4. 1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING
DIGUNAKAN YAITU:
St andar d Oper at i ng Pr ocedur e (SOP), ist il ah ini l azim digunakan namun bukan merupakan ist il ah baku di Indonesia.
St andar Prosedur Oper asional (SPO), ist il ah ini digunakan di Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tent ang Prakt ik Kedokt eran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tent ang Rumah Sakit .
Prosedur t et ap (Prot ap).
Prosedur ker j a.
Prosedur t i ndakan.
Prosedur penat al aksanaan.
Pet unj uk t ekni s.Wal aupun banyak ist il ah, namun i st il ah digunakan adal ah SPO karena sesuai dengan yang t er cant um di dal am undang-undang. Ol eh karena i t u unt uk sel anj ut nya ist il ah yang digunakan di buku panduan i ni adal ah SPO.
4. 2. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adal ah :
Suat u per angkat i nst r uksi / l angkah-l angkah yang dibakukan unt uk menyel esaikan proses kerj a rut i n t ert ent u.
4. 3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO
rangka meningkat kan mut u pel ayanan mel al ui pemenuhan st andar yang berl aku.
4. 4. MANFAAT SPO
Memenuhi persyarat an st andar pel ayanan RS/ Akredit asi RS.
Mendokument asi l angkah-l angkah kegiat an.
Memast ikan st af RS memahami bagaimana mel aksanakan pekerj aannya.Contoh:
SPO Pemberian inf ormasi, SPO Pemasangan inf us, SPO Pemindahan pasien dar i t empat t idur ke brandkar .
4. 5. FORMAT SPO
1. Format SPO sesuai dengan l ampiran Surat Edaran Direkt ur Pel ayanan Medik Spesial ist ik nomor YM. 00. 02. 2. 2. 837 t ert anggal 1 Juni 2001, perihal bent uk SPO.
2. Format mul ai diberl akukan 1 Januari 2002.
3. Format merupakan f ormat minimal , f ormat ini dapat diberi t ambahan mat eri misal nya nama penyusun SPO, unit yang memeri ksa SPO, dl l , namun t idak bol eh mengurangi it em-it em yang ada di SPO.
4. Format SPO sebagai berikut :
sist em digit ). Pemberi an nomor sebaiknya secar a sent ral .
4. Kode-kode yang dpergunakan unt uk pemberian nomor:
Kode unit kerj a : masi ng-masi ng unit kerj a di RS mempunyai kode sendri-sendi ri, kode bisa berbent uk angka bisa j uga bebent uk hur uf . Sebagai cont oh Inst al asi gawat darur at mempunyai kode 08 (bil a kode berbent uk angka) at au huruf : g (bil a kode berbent uk huruf )
Kode SPO : adal ah didal am t at a persurat an RS yang diber ikan unt uk SPO, kode bisa berbent uk angka at au hur uf . Sebagai cont oh : kode unt uk SPO adal ah 03 (bil a kode berbent uk angka) at au c (bil a kode berbent uk huruf ).
Nomer urut SPO adal ah urut an nomer SPO di dal am unit kerj a.
Cont oh penomoran SPO di Inst al asi Gawat Darurat : 08. 03. 15 (art inya SPO dar i Inst al asi Gawat Dar urat dengan nomer urut SPO = 15) at au g. c. 15 (bil a penomoran dengan huruf ).Cont oh penomoran SPO l ainnya :
SPO yang khusus unt uk sat u unit , misal nya IGD : . . . / IGD/ bul an/ t ahun;
Sat u SPO dipergunakan ol eh 2 unit yang berbeda misal nya SPO ruj ukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : . . . / IGD/ Keperawat an/ bul an/ t ahun.
Semua SPO har us dit andat angani ol eh Direkt ur / Pimpinan RS.
Unt uk SPO pel ayanan dan SPO administ rasi, sebagi an memerl ukan uj i coba.
Agar SPO adapat dikenal i ol eh pel aksana maka perl u dil akukan sosial isasi SPO-SPO t ersebut dan bil a SPO t ersebut rumit maka unt uk mel aksanakan SPO t ersebut perl u dil akukan pel at i han.4. Yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO
Ada komit men dar i pimpinan RS yang t erl ihat dengan adanya dukungan f asil it as dan sumber daya l ainnya.
Ada f asil it at or/ pet ugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan unt uk menyusun SPO, j adi ada aspek peker j aan dan aspek psikol ogis.
Ada t arget wakt u yait u ada t arget dan j adwal yang disusun dan di sepakat i .
Adanya pemant auan dan pel aporan kemaj uan penyusunan SPO.4. 8 TATA CARA PENOMORAN SPO
1. Semua SPO harus diber i nomor.
2. RS agar membuat kebij akan t ent ang pemberian nomor unt uk SPO.
3. Pemberian nomor bisa mengikut i t at a per surat an RS at au ket ent uan penomoran yang khusus unt uk SPO (bisa menggunakan garis mir ing at au dengan
NAMA RS DAN LOGO
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Hal aman
SPO Tanggal t erbit
Dit et apkan : Direkt ur RS PENGERTIAN
TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT
Penj elasan :
Penul isan SPO yang harus t et ap di dal am t abel / kot ak adal ah : nama RS dan l ogo, j udul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, t anggal t erbit dan t anda t angan Direkt ur RS, sedangkan unt uk pengert ian, t uj uan, kebi j akan, prosedur dan unit t erkait bol eh t idak diberi kot ak/ t abel .
4. 6. Petunj uk Pengisian SPO
a. Kotak Heading: masing-masing kot ak (Rumah
Sakit , Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi, Hal aman, Prosedur Tet ap, Tanggal t erbit , Dit et apkan Direkt ur ) diisi sebagai ber ikut :
1. Heading dan kot aknya dicet ak pada set i ap hal aman. Pada hal aman pert ama kot ak heading harus l engkap, unt uk hal aman-hal aman ber ikut nya kot ak heading dapat hanya memuat : Kot ak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Hal aman.
3. Judul SPO: diber i j udul / nama SPO sesuai proses kerj anya.
4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ket ent uan penomoran yang berl aku di RS yang bersangkut an, yang dibuat sist emat is agar ada keser agaman.
5. No. Revisi : diisi dengan st at us r evi si, dianj urkan menggunakan huruf . Cont oh : dokumen baru diberi hur uf A, dokumen revi si pert ama diberi huruf B dan set erusnya. Tet api dapat j uga dengan angka, misal nya unt uk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pert ama diber i nomor 1, dan set erusnya.
6. Hal aman: diisi nomor hal aman dengan mencant umkan j uga t ot al hal aman unt uk SPO t ersebut . Misal nya : hal aman pert ama: 1/ 5, hal aman kedua: 2/ 5, hal aman t er akhi r : 5/ 5. 7. SPO diberi penamaan sesuai ket ent uan
(ist il ah) yang digunakan RS, misal nya: SPO, prosedur , prosedur t et ap, pet unj uk pel aksanaan, prosedur kerj a dan sebagainya. 8. Tanggal t erbit : diberi t anggal sesuai t anggal t erbit nya at au t anggal diberl akukannya SPO t ersebut .
9. Dit et apkan Dir ekt ur: diberi t anda t angan Direkt ur dan nama j el asnya.
b. Isi SPO :
1. Pengertian: berisi penj el asan dan at au
def ini si t ent ang ist il ah yang mungkin sul i t dipahami at au menyebabkan sal ah pengert i an.
Mengi ngat SPO merupakan f l ow char t i ng dari proses kegiat an maka unt uk memperol eh pengert ian yang j el as bagi subj ek, penul i san SPO adal ah dimul ai dengan membuat f l ow char t dari kegiat an yang dil aksanakan. Caranya adal ah membuat diagram kot ak sederhana yang menggambarkan l angkah pent ing dar i sel uruh proses.Cont oh : diagram kot ak unt uk pembel ian bahan yang digunakan di RS.
Set el ah dibuat kan diagr am kot ak maka diuraikan kegiat an di masing-masing kot ak dan dibuat al urnya.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
Sebagai koordinat or dari SPO yang sudah dibuat ol eh masi ng-masi ng unit kerj a sehingga t idak t erj adi dupl ikasi SPO/ t umpang t indih SPO ant ar unit .
Mel akukan cek ul ang t erhadap SPO-SPO yang akan dit andat angani ol eh Drekt ur RS.
Peyusunan SPO dil akukan dengan mengident if ikasi kebut uhan SPO. Unt uk SPO pel ayanan dan SPO admnist r asi , unt uk mel akukan ident if ikasi kebut uhan SPO bisa dil akukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerj a t er sebut at au al ur kegiat an dar i kerj a yang dil akukan di unit t ersebut . Sedangkan unt uk SPO Prof esi ident if i kasi kebut uhan dil akukan dengan menget ahui pol a penyakit yang sering dit angani di unit kerj a t ersebut . Dari ident if i kasi kebut uhan SPO maka di suat u unit kerj a dapat diket ahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat / disusun. Unt uk mel akukan ident if i kasi kebut uhan SPO dapat pul a dil akukan dengan memperhat ikan el emen penil aian pada st andar akredit asi r umah sakit, minimal SPO-SPO apa saj a yang har us ada. SPO yang dipersyarat kan di el emen penil aian adal ah SPO minimal yang har us ada di rumah sakit . Sedangkan ident i f ikasi SPO dengan menggambarkan t erl ebi h dahul u proses bisni s di unit ker j a adal ah sel uruh SPO secara l engkap yang har us ada di unit kerj a t ersebut .2. Tuj uan: berisi t uj uan pel aksanaan SPO secar a spesif ik. Kat a kunci : “ Sebagai acuan penerapan l angkah-l angkah unt uk . . . ”
3. Kebij akan: berisi kebij akan Di rekt ur /
Pimpinan RS yang menj adi dasardibuat nya SPO t sb. Dicant umkan kebij akan yang mendasari SPO t ersebut , kemudian dii kut i dengan per at ur an/ keput usan dari kebij akan t erkait .
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagi an
ut ama yang menguraikan l angkah-l angkah kegiat an unt uk menyel esaikan proses ker j a t ert ent u.
5. Unit terkait: berisi unit -unit yang t erkait dan at au prosedur t er kait dal am proses ker j a t ersebut .
4. 6. TATA CARA PENGELOLAAN SPO
1. RS agar menet apkan si apa yang mengel ol a SPO.
2. Pengel ol a SPO harus mempunyai arsip sel ur uh SPO RS.
3. Pengel ol a SPO agar membuat t at a cara penyusunan, penomoran, dist ribusi , penari kan, penyimpanan, eval uasi dan r evi si SPO
4. 7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO
1. Hal-hal yang perlu diingat :
Siapa yang yang harus menul i s at au menyusun SPO.
Bagaimana SPO dapat dikenal i.
Bagaimana memperkenal kan SPO kepada pel aksana dan unit t erkait .
Bagaimana pengendal ian SPO-nya (nomor , revi si dan dist ribusi).2. Syarat penyusunan SPO :
Ident if ikasi kebut uhan yakni mengident if ikasi apakah kegiat an yang dil akukan saat i ni sudah ada SPO bel um dan bil a sudah ada agar diident i f ikasi , apakah SPO masih ef ekt ik at au t idak.
Perl u dit ekankan bahwa SPO harus dit ul i s ol eh mereka yang mel akukan peker j aan t ersebut at au ol eh unit kerj a t ersebut , Tim at au panit ia yang dit unj uk ol eh Direkt ur / Pimpinan RS hanya unt uk menganggapi dan mengkoreksi SPO t ersebut . Hal t ersebut sangat l ah pent ing, karena komit men t erhadap pel aksanaan SPO hanya diperol eh dengan adanya ket erl ibat an pesonel / unit ker j a dal am penyusunan SPO.
SPO harus mer upakan f l ow char t i ng dar i suat u kegi at an. Pel aksana at au unit kerj a agar mencat at proses kegiat an dan membuat al urnya kemudian Tim/ Panit i a dimint a memberikan t anggapan.
Didal am SPO harus dapat dikenal i dengan j el as siapa mel akukan apa, di mana, kapan dan mengapa.
SPO j angan menggunakan kal imat maj emuk. Subj ek, predikat dan obj ek harus j el as.
SPO harus menggunakan kal imat perint ah/ inst ruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus j el as ringkas dan mudah dil aksanakan. Unt uk SPO pel ayanan pasien maka harus memperhat ikan aspek kesel amat an, keamanan dan kenyamanan pasien. Unt uk SPO prof esi har us mengacu kepada st andar prof esi, st andar pel ayanan, mengikut i per kembangan IPTEK dan memperhat ikan aspek kesel amat an pasien.3. Proses penyusunan SPO
SPO disusun dengan menggunakan f ormat SPO sesuai dengan l ampiran Surat Edaran Direkt ur Pel ayanan Medik Spesial ist i k nomer YM. 00. 02. 2. 2. 837 t ert anggal 1 Juni 2001, perihal bent uk SPO.
Penyusunan SPO dapat dikel ol a ol eh suat u Tim/ panit ia dengan mekanisme sebagai berikut :1. Pel aksana at au unit ker j a menyusun SPO dengan mel ibat kan unit t erkait . 2. SPO yang t el ah disusun ol eh pel aksana
at au unit ker j a disampaikan ke Tim/ Panit ia SPO.
3. Fungsi Tim/ Panit i a SPO :
