KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR EDIT NISN YANG GANDA
(Form A.4)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :
No NPSN Nama Sekolah NISN Nama Siswa TempatLahir Tanggal Lahir L/P Agama Alamat Tingkat Nama IbuKandung (kelas)
1. a)
b)
c)
2. a)
b)
c)
3. a)
b)
c)
Keterangan: Tempat, Tanggal a) Diisi Data NISN pertama yang dimiliki.
b) Diisi Data NISN kedua yang dimiliki. Stempel Ttd c) Diisi Data NISN ketiga yang dimiliki.