USULAN DAN PERBAIKAN DATA NISN | Pendma Ponorogo Formulir A.4

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN

Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243

Laman : www.kemdiknas.go.id

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR EDIT NISN YANG GANDA

(Form A.4)

Nama Kab/Kota :

Nama Provinsi :

Tanggal Pengajuan :

No NPSN Nama Sekolah NISN Nama Siswa Tempat_Lahir Tanggal Lahir L/P Agama Alamat Tingkat Nama Ibu_Kandung (kelas)

1. a)

b)

c)

2. a)

b)

c)

3. a)

b)

c)

Keterangan: Tempat, Tanggal a) Diisi Data NISN pertama yang dimiliki.

b) Diisi Data NISN kedua yang dimiliki. Stempel Ttd c) Diisi Data NISN ketiga yang dimiliki.