SKPD :…………. KAB/ KOTA :…………. PROVI NSI :………….
BERI TA ACARA
PEMERI KSA BARANG KARENA BENCANA ALAM DI CURI / KEBAKARAN
Pada hari ini ………, tanggal ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nama : ……….. Pangkat/ Gol ……….. NI P ………..
2 Nama : ……….. Pangkat/ Gol ……….. NI P ……….. 3 Nama : ……….. Pangkat/ Gol ……….. NI P ………..
selaku Panitia Pemeriksa barang, atas perintah ………. Telah mengadakan pemeriksaan terhadap barang karena bencana/ dicuri/ kebakaran dengan rincian sebagai berikut :
NO Nama Jumlah Harga Jumlah Rusak Rusak Ket Kode satuan harga ringan berat
1 2 3 4 5 6 7 8
Berita Acara ini dibuat rangkap …….. Untuk digunakan sebagaimana mestinya
PEMEGANG BARANG PANI TI A PEMERI KSA
1 ……… (………..) 2 ………... (………..)
( ………..) 3 ………... (………..)
NI P ………
MENGETAHUI : A.n. Pemegang Kuasa Barang
