SKPD : ………… KAB/ KOTA : ………… PROVI NSI : ………….
BERI TA ACARA PEMERI KSAAN BARANG
YANG BERUBAH KEADAAN
Pada hari ini, ……… tanggal … bulan …… tahun ... kami yang bertandatangan di bawah ini :
1 Nama : ………
NI P : ………
Pangkat/ Gol. : ………
2 Nama : ………
NI P : ………
Pangkat/ Gol. : ………
3 Nama : ………
NI P : ………
Pangkat/ Gol. : ………
selaku Panitia Pemeriksa atas perintah … telah mengadakan pemeriksaan pada tempat penyimpanan barang di Gudang …………. yang berubah keadaannya disebabkan oleh :
No urt
1
Nama Barang
2
Kode Barang
3
Banyak Barang
4
Harga Satuan
5
Sebab Kerusakan
6
Jumlah Harga
7
Pendapat Panitia pemeriksa barang
8
Panitia berkesimpulan sebagai berikut ……… Berita Acara ini kami buat rangkap ………….. untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PANI TI A PEMERI KSA
PENYI MPAN BARANG 1
2 3 (……….)
NI P………
MENGETAHUI :
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA Atasan langsung Penyimpan Barang
