DAERAH/SKPD …… NO. ……….. ……….
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG ...
Tanggal Penyerahan Barang Menurut
Permintaan
Barang Diterima dari Gudang
Nama dan Kode Barang
Satuan Jumlah (angka)
DAERAH/SKPD …... Tgl …. Bln .... Thn ...
Dibuat di ... Tgl …. Bln .... Tahun ...
Yang menyerahkan
Yang menerima Penyimpan Barang
Tandatangan ... Tandatangan ……….. Nama ... Nama ……… NIP ... NIP ………... Pangkat/Gol. ... Pangkat/Gol ………
MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA (ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)
TANDATANGAN ………
NAMA ………
NIP ………
PANGKAT/GOL ………
