SKPD : ……… KAB/ KOTA : ……….. PROVI NSI : ……… ………
BERI TA ACARA SERAH TERI MA GUDANG
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama: : ...
Pangkat/ Golongan : ...
NI P : ...
Selaku Penyimpan Barang Lama :
Berdasarkan Surat Keputusan KDH .... No ... Tgl ....
2 Nama: : ...
Pangkat/ Golongan : ...
NI P : ...
Selaku Penyimpan Barang Baru :
Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.
Nomor Nama Barang Satuan J u m l a h Keterangan
Angka Huruf
1 2 3 4 5 6
Yang menerima Yang menyerahkan
Penyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama
(………) NI P………..
(………) NI P………..
Mengetahui
