BERITA ACARA SERAH TERIMA IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP : 130 891 371
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Unit Kerja : Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Alamat : Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Karmin, S.Pd
NIP : 19650622 198603 1 011 Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Slipi 12 Pagi
Alamat : Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti 1 SDN Slipi 12 Pagi 2 DN-01 Dd 0042788
DN-01 Dd 0042779
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KARMIN, S.Pd Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011 NIP. 130 891 371
SAKSI-SAKSI
1. ……….. ………. 2. ……….. ……….
