Nomor : 198/I.851.2 Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Di –
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SDN Palmerah 19 Pagi memohon kepada Bapak agar dibuatkan Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah tersebut bernomor :
No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti 1 SDN Palmerah 19 Pagi 1 DN-01 Dd 0045674
Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 9 Juli 2015 Mengetahui/Menyetujui Ka. SDN Palmerah 19 Pagi Kasi Dinas Dikdas Kec. Palmerah
TITI NURNIATI, S.Pd, MA Dra. Hj. YUHANAH NIP. 196508271997032001 NIP. 196105051984042001
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI PALMERAH 19 PAGI
Jl. Rawa Belong II/E RT.009 RW.015 Komplek Sandang Kode Pos 11480 0215329888
BERITA ACARA SERAH TERIMA IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP : 130 891 371
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Unit Kerja : Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Alamat : Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Karmin, S.Pd
NIP : 19650622 198603 1 011 Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Slipi 12 Pagi
Alamat : Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti
1 SDN Slipi 12 Pagi 2 DN-01 Dd 0042788
DN-01 Dd 0042779
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KARMIN, S.Pd Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011 NIP. 130 891 371
SAKSI-SAKSI
1. ……….. ………. 2. ……….. ……….
