KOP INSTANSI PENERIMA LIMBAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LIMBAH RADIOAKTIF
No: <<surat >>
Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> bertempat di <<kota>> yang bertandatangan dibawah ini:
I. Nama : Jabatan : Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>>, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Jabatan : Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menerima>> yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai berikut :
No. Radionuklida Tipe NomorSeri PemanfaatanNomor Izin
Nomor Persetujuan
Pengiriman
Laju paparan (uSv/jam) kontak
1 m
1.2. dst.
Dan selanjutnya limbah radioaktif tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
<< instansi yang menyerahkan >>
Ttd Cap perusahaan
<< instansi yang menerima >>
Ttd Cap perusahaan
Nama : Jabatan :
Nama : Jabatan :
