SKPD : ……… KAB/KOTA : ……… PROVINSI : ………
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa dalam serah terima dari Penyimpan barang lama,
Nama : ……… Pangkat/Gol : ………… NIP ………… setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl …. s/d tgl .... terdapat selisih barang/susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sbb :
Nama
Barang Satuan
Sisa menurut
Pertanggungjawaban Lebih Kurang
Susut Jumlah
Ket Prosentase Jumlah Lebih Kurang
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
………..., Tgl …. Bulan .... Thn ....
Yang menerima Yang menyerahkan
Penyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama
(………...)
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA BARANG 1 Tandatangan ...
Nama ...
Tandatangan ………... NIP ...
Nama ………... 2 Tandatangan ...
NIP …………... Nama ...
Pangkat/Gol …………... NIP ...
