SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Instansi :...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nilai uang yang saya laporkan kepada panitia, adalah benar sesuai dengan
harga sebagaimana tercantum pada tiket perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
2. Bukti Tiket, Boarding Pass dan Airport Tax yang saya serahkan adalah benar yang dipergunakan dan sesuai yang tertera dalam tiket dalam rangka perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan Pembekalan calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia tahun 2017.
Apabila dikemudian hari ternyata setelah diklarifikasi oleh tim auditor dari Inspektorat, BPK ataupun auditor lainnya ditemukan kejanggalan-kejanggalan dan ternyata yang saya serahkan sebagai bukti pengeluaran perjalanan dinas sebagian atau seluruhnya tidak benar dengan nilai yang saya laporkan, maka semua akibat yang ditimbulkan dari perbuatan tersebut menjadi tanggungjawab saya sendiri dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., 2017
(Meterai 6000)
