KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA
WILAYAH VII
Jalan Dr. Ir. H. Soekarno, No. 177 Surabaya 60117
Telepon. (031) 5925418, 5925419, 5947473, Faks.(031) 5947479 Laman : http://www.kopertis7.go.id, Surel : [email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Tahun 2016, saya yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
NIP :
Jenis Kelamin :
Instansi :
Jabatan :
Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Surabaya, Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6000
... ...