KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
U N I V E R S I T A S D I P O N E G O R O
FAKULTAS ILMU BUDAYA
Jl. Prof. Soedarto,S.H. Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp: (024) 76480619 Faksimil : (024) 7463144 website : http://www.fib.undip.ac.id
PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA ( CUTI AKADEMIK )
Kepada : Yth. Dekan Fakultas Ilmu Budaya Universitas Diponegoro Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
mengajukan permohonan Penghentian Studi Sementara (Cuti Akademik)
pada semester/th. Akademik : ……… Alasan Cuti : □ Bekerja *
□ Bea belajar □ Keluarga *
□ Melahirkan
□ Terlambat registrasi □ Ingin Istirahat
□ Sakit
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Bukti pembayaran SPP / UKT terakhir
2. Transkrip Akademik Lengkap & Terbaik 3. KTM yang masih berlaku
4. Surat Keterangan lain yang relevan (Surat Keterangan Sakit, dll)
Atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.
Tembusan :
1. Ketua Departemen /Program Studi Fakultas 2. Dosen Wali
Keterangan :
Alasan Bekerja (dilampiri surat keterangan dari tempat bekerja) Alasan Keluarga (musibah, orang tua sakit, anak sakit, dll)
n a m a : ………
N I M / Angkatan Tahun : ………
semester : ………
jumlah sks / IPK ……… fakultas : ILMU BUDAYA
departemen / Program Studi : ……… sudah/belum pernah cuti * : ……… lama cuti yang lalu : ………
alamat rumah : ………
telp/Hp : ………
Mengetahui/Menyetujui
Ketua Departemen/ Program Studi
……… NIP.
Semarang, Hormat saya
