PERNYATAAN 1 - Tidak pernah dihukum

37 

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI

KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

:

:

:

:

...

...

...

...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, .………..

Yang membuat pernyataan

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...