SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
...
...
...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Banda Aceh, .………..
Yang membuat pernyataan
