Nomor : PPS/ /D.66/VI/2015 Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Lokasi Kegiatan
Yth. ... (nama/jabatan, instansi/lembaga) ...(alamat)
di ...(kabupaten/provinsi)
Assalamu’alaikum w. w.
Bersama ini kami Pimpinan Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta memohonkan izin bagi kelompok Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan berikut.
No .
Nama NIM Prodi
1. ...(Ketua) 2. .... (Anggota)
3. .... (Anggota) 4. .... (Anggota) 5. .... (Anggota)
Untuk melaksanakan Program Pemberdayaan Umat (PRODAMAT) pada: Waktu : ... 2015
Tempat :
Judul Program : Pembimbing :
Apabila ada hal-hal yang perlu penjelasan lebih lengkap tentang program tersebut, silakan menghubungi Sdr...(Ketua) nomor HP: ... Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum w. w.
Direktur
Prof. Dr. Achmad Mursyidi, M.Sc., Apt. NIY 60090571
.... Sya’ban 1436 H ....Juni 2015 M
Tembusan :
1. Rektor, sebagai laporan
2. Wakil Direktur, sebagai Penanggung Jawab Program