1
! "# $% $ &'( $ ) % " ) *' ) & ( % +
$ ) " * + , ( &%'$ , % & $ '"
$ '*'" ( % + $ ) " * )+ & $ * ,
'( *
*'%-! "# ' *'$ & $ ( % + $ ( ,
)+ & $ * , % ( + % & $% $ ( &%' , *'&
$ ) ( + % & $% $ , '( *
*'%-.! "# &, ) &$ ( &* )
, $)', , % "'&'/ , "'&'/ ( &%'
* ($ & *'& '( * *'% * *
+ % & % $ , '( * *'%!
* ! , 0 , 1 1& 2 "' 32 * *
*'$ & "0 & " '( * , %
$' & " )* # 41 5 $ &*
-! , 0 , 1 1& 6 "' 333 * *
&% ,' 1 )'
-7! , 0 , 1 1& 3 "' * * & $* $
,1$* &
-! , 0 , 1 1& 7 "' * *
& * " & " ) * % " , ' " & ( $ % * & $" & , , 0 , 1 1&
"'
6-2! , 0 , 1 1& 7 "' 3 * *
, % , %1% $'
,'(-8! , 0 , 1 1& 72 "' 3 * *
4
> ? &, ) &$ 5 ) ( % + + % $ * * &, & * )
! % $ ' *
-! % $ * "')')
-.! % $ * "')') ,
"-,! % $ * "')') + $ * %
-! % $ * "')') , , + $ * ,'
-/! % $ * "')')
$-! % $ * "')') '% * , %
-"! % $ * "')') % ,' , 1&1$
-! % $ * "')') * - ,
5! % $ * "')') & *& !
B
) % 2
> ? % $ , ( * , ) % & $ 1% " & * " & * " & " * ' )+ & $ *!
> ? ( % $ % $ & * + + % & $ & # * 5 % , ( *
) . & ( &1& * ' & *'$ , ') " !
>7? ( % $ % $ & * + + % & $ & # * ( , % $
* " &') & *'$ , ') " !
B
) %8
% $ " &') '" ( &)+ & * !%1$ )
-! ' , &'
-.! (& ) & -,!( & % * - ,
! $ * !
) % 9
> ? 1$ ) $% $ " &') ) )' , & . * * &' + &% $'!
> ? & * " & " , ( * *'& ( &) & $% $ ) )' , $ '*'" ( % + $ ) " * , & ) 1 ( ,','$!
>7? * *' %1$ ) , ( &) & $% $ ) , $)',
( , + * > ? , + * > ? * , $ &% $' ' *'$ $% $ ( &') " * '
$% $ )* ) & * " * &* *' + " + % + $ &+ #
5
) % 6
> ? % $ , ) % & $ ( , ' + ( & , * , $
& ' , * ( * * % * ' ' * $ &5 % + !
> ? % $ " &') '" ( &)+ & * $ ) " * % $' ) )' ( & *'& ( &' , 0' , + &% $'!
>7? ' $% $ ( &" * $ /' ) $ , $ ', "
, % ( & ( % + ) &* ( &% ,' , $ ) % *
) ' 1& * & )'$ ( + , . . * $0 $ , 1& ')
% 5'*!
) % 3
> ? ' $% $ ( % ) , $ * * &, & * ) !&' ( , /* & :&' *'
'-!&' $1 )'%* ) ,1$* &-.! &' , )*& ) -,!&' * , $
-! &' / & )
-/! $ & , : =C- ,
!&' % ) )' $ '*'" ( % + !
> ? &)+ & * &' , ' ) , $)', ( , + * > ?
) )' , ( & *'& ( &' , 0' , + &% $'!
) %
> ? & ) & $% $ * &, & * ) ! )* % )
&-! )* % ) % )*&
$-.! )* % ) ) &$'% ) ', &
-,! ) & ( %1% %
"-! ( . " , ( '% $ $ &
-/! '% ) ' *'$ $% $ + + % & $ & # * (- ,
! (& ) & % ) )' $ '*'" !
> ? & ) & ) , $)', ( , + * > ? " &') , % $ , * &( % " & , &/' ) , $!
) %
> ? % $ " &') , % $ ( , ( & % * , ) , 1 , ) +
6
> ? & % * , ) , 1 , ) ) , $)', ( , + * > ?
" &') '" )* , & '*' $ $ ) % * ) &*
( &)+ & * , & , $ % & ) ) &* ( & ; ) )' , $ * *'
( &' , 0' , + &% $'!
>7? ' ( & % * , ) ' *'$ $ ( * ( $ , 1) )
* & ( , & " % * ) " &') &, ) &$ , $ ) , )!
) %
> ? ( % $ & * , % " ) 1& ,1$* & * ' ,1$* & +
% $ $1 ( * ) ) )' 5 ) $% $ + !
> ? ( % $ * , % " ) 1& ,1$* & )( ) % ) * ' ,1$* &
)( ) % ) + % $ $1 ( * ) ) )' , 5 ) $% $ + !
>7? ( $% $ ) , $)', ( , + * > ? , + * > ?
&'( $ ( ' 5 # $% $ , & $ ( ) ( % $)
( % + !
) % 7
> ? * $% $ * &, & , & * , ) * $ ) " * % ,
* 1 $ ) " * !
> ? , ) ) , $)', ( , + * > ? " &') , , * ( *
) % 5 ( % + $% $!
) %
> ? , ) ( , % $ & * ( % ) , $ * * &, & , & >,' ? 1& ,1$* & , : * ' ,1$* & !
> ? , ) ( , % $ * ( % ) , $ * * &, & , & >) *'? 1& ,1$* & )( ) % ) , & ) 0 ) )( ) % ) ) ) )' 5 ) ( % + + , & $ , ( % + $ 2 >% ? 1& ,1$* & )( ) % )!
>7? % $ * , ( * ( $ &5 $ ,1$* & , : * ' ,1$* & )
* ( % $) ( % + , )!
> ? 1$* & * ' ,1$* & ) , $)', ( , + * >7? " &') % $ $1 ( * ) ) * % " $'* ( , , $ * ' ( % * " ) )'
, 5 ) ( % + + , & $ 1% " $% $!
>2? 4 ) $' % / $ ) , 5' % " * $ ) " * % ) &* * 1
$ ) " * , ) )' $ , 5 ) $% $ ) * &. *' , %
( & + &'( $ * , $ * &( ) "$ , & & *'&
9
> ? % + $ ) " * ) , $)', ( , + * > ? , % *'$
& # * 5 % & # * ( , : * ' !
>7? % $ + + % & $ ( % + >,' ('%'" ( *? 5 " &') + , $ ,1$* & ) &* * $ ) " * % ) )' $ '*'" ,
$1 ( * ) $% $ + ) * ( ) * & , , * ( * > ?!
> ? 1$* & ) , $)', ( , + * >7? ( , % $ * , % "
,1$* & )( ) % ) ) )' , $1 ( * ) $% $!
>2? % + 1( & ) ( , % $ * * & * ) ( , 1( & ) & >1( & )
1&? , ' $ ( ') > ? %1$ % ( , & * ( *
1( & ) !
) % 6
> ? % $ + + % & $ ( % + & # * ( " &') + , $ !&' & # * ( + '" ( &)+ & *
-!* ( * * ,'& ( ) ( % ) , $ * 2 >% ? , ( % + $
>) ('%'"? '
"-.! * , ) , $ ( & # * + ) )' 5' % " , $' % / $ ) +
-,!* ; $ / & ) % ) $ ) " * , * $ ) " * , :
* ' * 1 $ ) " * % ) )' , $ '*'"
-! , ('& ; - ,
/! ( % + % 1& *1& ' $% $ (& * !
> ? % + & # * ( ( , % $ " + , ( * , % $'$ ( % % 7
>* ? " & !
) % 3
> ? % $ , ( * + % & $ ( % + % 1& *1& ' $% $!
> ? & ; % 1& *1& ' $% $ * & * & ) , ( & ; $% $ + !
>7? ( % % 1& *1& ' $% $ % $ ) & (& ) & $ * , $ (' ( % + % " $& * & , ( &)+ & * % 1& *1& '
$% $ (& * $ % 1& *1& ' ) , $)', ( , + * > ?
" &') % $ ; ) )' ( & *'& ( &' , 0' , + &% $'!
> ? &)+ & * % 1& *1& ' $% $ , % $) $ ) )' ( &' , 0' , + &% $'!
) %
> ? % $ + % & $ ( %1% , ( % + $ / & ) % %'
&' / & ) + , % $) $ 1% " (1* $ & , : * ' * * $ )
11
<
) %
%0" % + %' , *'& , % & *'& '( * ) ( 5 *'&
" %0" % + &) / * * $ ) , *'& % " % 5'* , & *'& ( % ) ) " * , : * ' & *'& ( % ) & 5 !
) % 2
& *'& '( * '% &% $' ( , * % , * * ($ !
& ) * ( 1& * "' + & * "$ ( ' , & *'&
'( * , ( ( * + , % & * & " '( * *'%!
* * ($ , *'%
( , * % 3 & *
**,
' , $ , *'%
( , * % 3 & *
**,
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM Ttd
ANDHY SOELYSTYO,S.H.,M.Hum Penata Tingkat I (III/d)
7
" ( 7 + 7 7 " " / ; # & &'
# ; & 8 $ ! & # /
7 7 " ! 7 " / ! ! " 7
+ "'& # & # !'
" / %
" '
( " $ '
: " $ >( # #$ " ?
# " ($" $" ' & # "+
" / !
" ! " /
( " ( # + $" # / # "'"
: " ($" $" ' ( +
A *
# ;'" ' ' ' $( " ( *$( 7
# ' # & &' # ; &8 $ ! & # / & "
# & & &' ! " '" ! "' # *' # 7 ( " '
) 5 5 A 8 ) ) 5
+ "'& " & " ! : # ! !$" "
& " ! # 4 " ! &
( & " #
: & " $(
# !$" (' ! 7
!$" ! 7 ( "!$ & - I ( +
4 !$"
: # ! !$" & &' (' '+
+ "'& & & & " # & 7 ( # ( "
8
A 5 J E
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE PRATAMA Nomor :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 21 Tahun 2011;
2. Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
3. Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
1. Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan; 2. Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
3. Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi; 4. Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
5. Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
6. Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat; 7. Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
8. Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan; 9. Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
10. Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
9
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK TIPE UTAMA Nomor :
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 09 Tahun 2009;
2. Keputusan Bupati Bantul Nomor 179 Tahun 2010 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perizinan Kesehatan kepada Kepala Dinas Perijinan KabupatenBantul.
3. Peraturan Bupati Bantul Nomor 25 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Bantul;
(dasar hukum menyesuaikan ketentuan yang berlaku).
Mengizinkan :
1. Melakukan kegiatan sesuai dengan izin yang diberikan; 2. Melakukan kerjasama pengelolaan limbah;
3. Tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan sanggup dikenaisanksi; 4. Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar teknis kesehatan;
5. Melaksanakan fungsi sosial penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
6. Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina hubungan harmonis dengan lingkungan setempat; 7. Memasang papan nama pada tempat yang mudah dibaca dan diketahui oleh umum;
8. Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan; 9. Izin ini berlaku sampai dengan habisnya masa berlaku Izin Gangguan;
10. Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.
10
G
J ) 5 E
$ $"
! " >& '? ( #
" + " $+$ 6 7 " "
-! # E +
! ) & " ; ('! '
) +$" 8
E ( " # # ( / + ;' ! " $+$ 6 7 "
" # # & ( ( " '
. $ $" !$
$ $"
0 I
"'& +
K $ $" !$
. # " "'& +
- $ $" #
- $ " &
I
0 !
1 & + ' +
- $ $" -
11
. ! !
% & ' ' - +'&'&
5. % & ! 7 " / ; - !L > ?
"& ! "
M$ $:$!7 ! # " ( # '& + ( 7 ( "( ' ( #
M$ $:$!7 ! $+$
. 5'" " : ('!
"$!$& & '#7 7 7 # & + ! ) & & +
0 ' ! +-( ' ' (' &'" & / & 0 > ?
+'
1 )$ ' $ '
2 $ # & # " '& & & & !
3 5'" " 7 & '! ( $&7 #' # 58 # +'
! ! $&7 #' # ! 5 $ +
5'" ! " 7 & '! ' #' # ! '+ "+ # ! ' ! " '"
! "' # *' # 7 ( " ' # & '! # & &
5'" ! " 7 & '! & ! # # ! " !$"
! 7 !$ & # & &' '
5'" ! " 7 & '! & ( ! ( #'&' # !
! " & + & + # #'&' & ! 8 # +' ! )'&'
) + $ &
. ) + '
& " & ' & " 7 & + ( " '
0 5'" ' & ( 7 ! " $+$ 7 # /
) ! " $+$ # (' # & ( " 7 8 # ! ( # '# + "
" 7 " "& (' # ( "8 ( "& # # : ('
6 ! 7 " 7 8 # ' # ' ' & &' # ! " '"
! "' # *' # 7 ( " '
' 8 $+$ 8
( ………...…………...…..) Materai
12
E ( " # # ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5 ' ! ' ; / ( " - L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
) 7 ( +/ # 7 "
" - L
! "#"$ % &' ( )'* + + % &' ( * + ,#
-! "-! !)'* + + #! #,) - $#.' ,
) ! " 7 # (' # & &' '+ 7 ! ! & # "
! + !'
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
NNNNNNNNNNNNNNN
+' +'
13
E ( " # # ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5 ' ! ' ; / ( " - L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
) 7 ( +/ # 7 "
" - L
# ' + , + ! - #.- + ! ,# # !#. .
!#. + / + * $#. , + ' ! + ,# , ' ,'
) ! " 7 # (' # & &' '+ 7 ! ! & # "
! + !'
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
14
E ( " # # ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5 ' ! ' ; / ( " - L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
) 7 ( +/ # 7 "
" - L
! "# # , ! !#. 0 * $#,#.1 ! "$ 2 &$ (
'# # - + #.$ , * 3
) ! " 7 # (' # & &' '+ 7 ! ! & # "
! + !'
' 8 NNNNNNNN
' ; / (
15
E ( " # # ( / +
NNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNN
5 ' ! ' ; / ( " - L
NNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNN
) 7 ( +/ & '! ' '
% # ,' , !# + + !# . " !). !# * , !) # '
+ '#' ,# # 4
5 # 1 + #"$ !#+ , - + " !# !#." '
-,#'#- + !#+ , - '# #"! 4
) ! " 7 # (' # & &' '+ 7 ! ! & # "
! + !'
+' ' 8 NNNNNNNN
#'& NNNNNNNNNN ' ; / (
> NNNNNNNNNNNNNN ? NNNNNNNNNNNNNNN
