PERATURAN WALI KOTA BALIKPAPAN NOMOR 3 TAHUN 20i3 y

(1)

- 1 -

f WALI KOTA BAL1KPAPAN

' '• PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

TENTANG i-

TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, TEMPAT PEMBAYARAN, DAN TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN

PEMBAYARAN RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA BALIKPAPAN,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 31 ayat (4), Pasal 32 ayat (4), dan Pasal 38 ayat (7) dan Pasal 37A Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi . Ja sa Usaha sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Daerah Nomor 5 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi - Jasa usahaperlu menetapkan Peraturan Wali Kota tentang

Tata Cara Pelaksanaan Pemungutan, Pembayaran, , ... Penyetoran, Tempat Pembayaran dan Tata Cara Pengembalian Kelebihan Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga;

'"v

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

j

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

j

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan

j

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)

(2)

- 2 -

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2015 tentang

j

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Daerah Kota Balikpapan Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Ja sa Usaha (Lembaran Daerah Kota Balikpapan Tahun 2011 Nomor 10, Tambahan Lembaran. Daerah Kota . Balikpapan Nomor 14) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Balikpapan Nomor 5 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Ja sa Usaha (Lembaran Daerah Kota Balikpapan Tahun 2017 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Balikpapan Nomor 38);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN,

j

PEMBAYARAN, PENYETORAN, TEMPAT PEMBAYARAN DAN TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Balikpapan.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom Kota Balikpapan.

3. Wali Kota adalah Wali Kota Balikpapan.

4. Dinas adalah Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kota Balikpapan.

5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kota Balikpapan.

6 . Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah Unit Pelaksana Teknis Pantai Manggar Segara Sari pada Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kota Balikpapan.

7. Kepala UPT adalah Kepala Unit Pelaksana Teknis Pantai Manggar Segara Sari pada Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kota Balikpapan.

(3)

- 3

8. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan objek, subjek retribusi, dan penentuan besamya retribusi yang terutang sampai dengan kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya.

9. Pembayaran adalah suatu rangkaian kegiatan yang berkaitan dengan sistem pemindahan sejumlah nilai uang dari wajib retribusi kepada penyedia jasa termasuk di dalamnya berkaitan dengan penetapan pihak m ana yang terlibat, batas waktu, aturan keterlambatan dan pelaksanaan pengangsuran pembayaran.

10. Penyetoran adalah suatu rangkaian kegiatan yang berkaitan dengan penyerahan sejumlah uang yang diterima dari hasil pembayaran wajib retribusi, pihak yang terlibat, mekanisme, batas waktu, penentuan tempat penyetoran, alat yang digunakan sampai dengan penerima setoran.

11. Tempat Pembayaran adalah suatu instansi atau bank yang ditunjuk yang telah melakukan keijasama dengan Pemerintah Daerah dengan kode

rekening kas daerah. :

12. Penagihan adalah suatu rangkaian kegiatan yang berkaitan dengan tata cara, perm intaan/tuntutan untuk membayarkan sejumlah retribusi yang terutang dari wajib retribusi, termasuk di dalamnya penyebab, batas waktu sampai dengan mekanisme proses penagihan.

13. Bendahara Penerimaan adalah pejabat fungsional yang bertugas melaksanakan tugas dan fungsi dal am menerima, menyimpan, menyetorkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang pendapatan daerah dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada Perangkat Daerah.

14. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan tempat rekreasi dan olahraga yang disediakan, dimiliki d an/atau dikelola oleh Pemerintah Kota.

15. Wajib Retribusi adalah orang pribadi yang menurut peraturan perundang- undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

16. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besamya jumlah pokok retribusi yang terutang.

17. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.

18. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Kepala Daerah untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran

j

daerah pada bank yang ditetapkan.

BAB II KEWENANGAN

Pasal 2

(1) Kewenangan Pemungutan Retribusi dilaksanakan oleh Dinas.

(2) Kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

(4)

<1 A

V i

- 4 -

a. melakukan inventarisasi obyek Retribusi; dan b. melaksanakan Pemungutan Retribusi.

BAB III

TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI Kesatu

Tata Cara Pemungutan Retribusi Pasal 3

(1) Tata cara Pemungutan dilakukan bagi pungutan Retribusi dengan menggunakan karcis:

a. karcis masuk pengunjung per orang;

b. karcis parkir kendaraan; dan c. karcis toilet.

(2) Selain Tata cara Pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pungutan Retribusi dengan menggunakan SKRD bagi:

a. pemakaian gazebo;

b. pemakaian kedai;

c. pemakaian aset tanah;

d. pemakaian tambat speed boat;

e. pemakaian Venue Tennis; dan f. pemakaian venue Dayung.

(3) Bentuk dan format karcis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

(4) SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditandatangani oleh Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk.

(5) Bentuk formulir SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

BAB IV

TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN DAN TEMPAT PEMBAYARAN

Pasal 4

(1) Retribusi yang terutang harus dilakukan sekaligus dan lunas.

(2) Pembayaran Retribusi melalui karcis di tempat pelayanan Retribusi diberikan.

(3) Pembayaran Retribusi melalui SKRD dapat dilakukan dengan disertai bukti transaksi berupa SSRD. ,

(4) Jatuh tempo pembayaran Retribusi melalui SKRD khusus untuk pemakaian kedai paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

(5) Apabila terjadi keterlambatan setelah tanggal SKRD dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

(5)

- 5 -

(6) Berdasarkan SKRD, Wajib Retribusi membayar Retribusi kepada Bendahara Penerimaan dan/atau Bendahara Penerimaan Pembantu.

(7) Bendahara Penerimaan dan/atau Bendahara Penerimaan Pembantu sebagaimana dimaksud pada ayat (6) membuat tanda bukti pem bayaran/atau bukti lain yang sah untuk diberikan kepada Wajib Retribusi.

(8) Kepala UPT dan/atau Bendahara Penerimaan Pembantu wajib menyetorkan hasil penerimaan Retribusi ke Bendahara Penerimaan Dinas dalam waktu 1x24 jam pada hari keija sejak Retribusi diterima.

(9) Dikecualikan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) untuk hari sabtu, hari minggu dan hari libur besar nasional, penyetoran penerimaan Retribusi dilakukan pada hari keija setelahnya.

(10) Dalam hal pembayaran dilakukan di tempat lain yang ditunjuk, hasil penerimaan Retribusi ham s disetor ke Rekening Kas Umum Daerah dalam waktu 1x24 jam terhitung sejak penerimaan Retribusi.

(11) Dinas wajib menatausahakan penerimaan dan Penyetoran serta mempertanggungjawabkan pembayaran Retribusi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(12) Bentuk, formulir SSRD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

BAB V

ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN ■ Pasal 5

(1) Wali Kota atau Kepala Dinas dapat memberikan keringanan pembayaran secara angsuran dan /atau penundaan pembayaran kepada Wajib Retribusi dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

(2) Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Dinas.

(3) Pengajuan permohonan pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran Retribusi dilakukan paling lambat 2 (dua) hari setelah diterbitkan SKRD.

(4) Penetapan pembayaran secara angsuran diberikan berdasarkan rekomendasi dan penelitian oleh Kepala UPT dan/atau Kepala Bidang yang membidangi.

(5) Pembayaran secara angsuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Wajib Retribusi paling banyak 3 (tiga) kali pembayaran dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan SKRD.

(6) P e n u n d a a n p e m b a y a r a n R e tr ib u s i s e b a g a im a n a d im a k s u d p a d a a y a t (1) h a n y a d ib er ik a n s e la m a 14 (em p a t b e la s) h a r i k e ij a s e ja k d iter b itk a n

SKRD.

(6)

%

BAB VI

TATA CARA PENAGIHAN Pasal 6

(1) Dalam hal Retribusi terutang tidak dibayarkan atau disetor sampai dengan jatuh tempo pembayaran sebagaimana tercantum dalam SKRD, penagihan dapat dilakukan dengan Surat Tagihan Retribusi Daerah.

(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis.

(3) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.

(4) Keterlambatan pembayaran Retribusi terutang dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) perbulan dari pokok

Retribusi terutang. .

BAB VII

TATA CARA PERHITUNGAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Wajib Retribusi mempunyai hak atas perhitungan pengembalian pembayaran Retribusi dan dapat mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi kepada Wali Kota.

(2) Surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi paling sedikit memuat:

a. nama dan alamat Wajib Retribusi;

b. masa Retribusi;

c . jumlah pengembalian;

d. bentuk pengembalian; dan e. bukti pembayaran Retribusi.

(3) Wali Kota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah dilampaui dan Wali Kota tidak memberikan keputusan, permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan harus diterbitkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar.

Pasal 8

(1) Pengembalian kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) disebabkan adanya kelebihan pembayaran Retribusi yang telah disetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah atau Bendahara Penerimaan.

(2) Atas permohonan Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk segera mengadakan penelitian atau pemeriksaan terhadap kebenaran kelebihan pembayaran Retribusi dan pemenuhan kewajiban pembayaran utang Retribusi Daerah lainnya

oleh Wajib Retribusi. ;

(7)

(3) Setelah Wajib Retribusi menerima SKRD Lebih Bayar, Kepala Dinas menerbitkan Surat Perintah Pcmbayaran Kelebihan Retribusi.

(4) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi sesuai Surat Perintah Pembayaran Kelebihan Retribusi dan Surat Perintah Pencairan Dana.

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 9

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Balikpapan.

Ditetapkan di Balikpapan pada tanggal 24 Januari 2018 WALI KOTA BALIKPAPAN,

’ ttd

M. RIZAL EFFENDI

Diundangkan di Balikpapan pada tanggal 25 Januari 2018

SEKRETARIS DAERAH KOTA BALIKPAPAN, ttd

SAYID MN FADLI

BERITA DAERAH KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2018 NOMOR 3

S alinan se su a i dengan aslinya

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BALIKPAPAN KEPALA BAGIAN HUKUM,

, DAUDPIS^ADE

NIP 1 9 6 1 0 8 0 6 1 9 9 0 0 3 1 0 0 4

1I

(8)

LAMPIRAN I

PERATURAN WALIKOTA NOM OR 3 TAHUN 20 i8 . TENTANG

■ TATA CARA PELAKSANAAN PEM UNGUTAN,

PEMBAYARAN, PENYETORAN, TEMPAT

PEMBAYARAN RETRIBUSI DAN TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA

I. Karcis M asuk Anak-Anak di Pantai Manggar Segara Sari Balikpapan

iL

■ - : : '7 r ^ «

'■ ■ BAki tiyuaift. PA*

\ sss & % s g 8 & :

II. Karcis M asuk D ew asa di Pantai Manggar Segara Sari Balikpapan

w i n

III. Karcis M asuk Kendaraan Roda 2 di Pantai Manggar Segara Sari Balikpapan

f t •? r £ f ' r . /v'- * * " ',V:-* *i'tVCOIl'K'S?* ■'v-1

l KEWPARMN BOM 2 {QUA}STOW*

iz'^ia*

RET.

. P£HD4MD 5TA*^20±7

_ A RCTWBUSI

BeiHAHU <JNTlKSEHAU p ,i-

f * ftp .

PERDA NO. 5 TAHUN 2017

£&Ukiwi *2$

*:;■• •*.••■ - r ^ ^ m T j S j is

--- - '■sKS;

"Nfof-

9a ■■ DiAwMIa^VVt^-{ •*>'. '■ w ; W:>'| fl $Y

IV ** r v t «* > *-* ^ **yf _ 1 : - ^ : 4 1 .* *f £ > A *<*

. S « « S 3 I S £ i a i l R p . 5 .0 0 0 /- 1RM

(9)

TV. K a r c i s M a s u k K e n d a r a a n R o d a 4 d i P a n t a i M a n g g a r S e g a r a S a r i B a l i k p a p a n

: ~ ‘ PEMEmWf«*W)TA8AUKW^ :

i KENDARAAN R00A4(EWPAT)

Li\ ' <

^{. - R 4 ,}

1 RET. TEMPAT ITEKttEASZ PEROANQJ5TAHLH201? ' , r „ . , t • - RETTO8US1JASft USARA . s ■ ' : BERLAKU UNTUK SEHAU MASUK >

'•tr&e****-****^ *'1■- .v ; f , - *^ 11 '••*****-* <f* -

j« a.* •«., i'*i *- . ‘ 9 <•—''. *' U? ^ . v ** •* * ~ + PEMERINTAHKOTA BALIKPAPAN

; ' ^ B fT filB U S ! TEMPAT fiEKBEASi & 0 IA H 8 A 0 A .

KENDARAAN RODA 4 (EMPAT)

5 ■■•

' P E R D A WO. 5 TABUH 2 0 1 7

RETRJBUSIJASAUSANA

BERLAKU U N TU K 1 ( SATU) KALI MASUK

R p. 1 5 . 0 0 0 , -

? N o . : *# f ! r * f T *<

’ N o . :

____ R 4

R p . 1 5 .0 0 0 ,- ]

i .('.4r « A.isTti w. /*L# * iK ' ■ .*.■ •)**: 4 *

V. Karcis M asuk Kendaraan Roda 6 di Pantai Manggar Segara Sari Balikpapan

VI. Karcis MCK (Buang Air Kecil) di Pantai Manggar Segara Sari B alikpapan

m ft

PEJKMNUH MRft MUKMMtt

l#CK {BUANG AIR KECIL)

»b« »h 11 , 'r ,ia B g g » g g B i3 B 3 S g B * i ■ iwi", 'i'il‘

RET. 7EWPAT REXREASI

* PERDA ML 5 1iMtN‘2017 ~

RETRJIJUSl IA5A USA HA BERLAKU UNTUK SEKALI MASUK

‘s*-*' _ r* * 4* * -m> * ' *% f V. * ft, • ' V -4, s**, ^

Rp. 2.000*‘/PER 0RAN6 N o . :

«n-s--«. . ' PEMERWTAH KOTA EUUJKPAPAN , - f , V MTSIBUSI T£MPAT BEKfiEASl 4 OLAHM&A

N o . :

MCK (BUANG AIR KECIL)

c

PERDA NO. 5 TAHUN 2017

RETRtBUSl JA5A USAHA

BERLAKU UNTUK 1 ( SATU) KAU MASUK

Rp. 2,0Q0,-/PER ORANG

hT Jim m i ' !■ ! ii n nii * ifTini^ &*.*£&***&A A ■Hfa.rf i i t i 5i•'„4w»:fw.W**^■* <.» i~W?~ AA

**r* i**

"1 ^.¹

1 I 3!s !

! j

<i \

VII. Karcis MCK (Buang Air Besar) di Pantai Manggar Segara Sari Balikpapan

(10)

VIII. K a r c i s M a s u k W a r g a N e g a r a A s i n g d i P a n t a i M a n g g a r S e g a r a S a r i B a l i k p a p a n

ttd

M. RIZAL EFFENDI;

S alinan s e s u a i dengan aslinya

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BALIKPAPAN KEPALA BAGIAN HUKUM,

(11)

LAMPIRANII

j

PERATURAN WALIKOTA

j

NOMOR 3 TAHUN 2018 !

TENTANG ‘

j

TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, TEMPAT PEMBAYARAN ^RETRIBUSI DAN TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA

Contoh Surat K etetapan Retribusi D aerah (SKRD) Tem pat R ekreasi dan Olahraga

PEMEFBN’AH KOTABAUKPAPAN DINAS PEMUDA, OlAHRACA

> 0AM PARWWBATA

IVitumP Trrr—r " 1* “t * — r°— "-*•--- 1 Talp. ^■ OKI < T8ilH.F«n: 9M2 - TC$*SS

SKRD

(Sural KrfrU pan R etribud Daerahi

PerJm ,Va 5 T a h u rt 2 3 1 7

RETRIBUSIIASA tfSAHA (TEMPAT R£KK£ASI DAN

OLAHRAGA)

S e r i A 0 0 0 0 0 9

Nam* YVjiJfb Ketribusi Alamat

NPWRD

NMNMMWM

••

» 4

S c | JcoisTtaipit RckreuI&aaOtiAripa Tafif Sihua Junta!] PnnAiiai Jk i3u3> Ptfaibiyairda 1 | f n t i i Srgara Sari

I l Fn*gSa«6/C***fc*

I C H Kedil

i f~~l .THtipsf nuibal Speedboat

B|W SM.OOQ

Up. 2SUKX) Rp. 4CO.OOO

TulinHail

Ptilio —--- ---- -

---— ----

2 Lapaagia Trail f t Tirtatup

• f~~1 Tribaa

1 1 Turtmlu Wf: *»■ ill ^7akrt

Take*

?aktf z z r . z z z z

l| 1

1 i

m

2 Lipaapa Tembak

4 U raapB S qiH b

V 1 an... . F.p. 4<n.»M Pa Let R p --- ---

S Lamia

. I 1 >ama>mis)Miatiini«miaiwiHnni> Rp. . Hart ... ...rJ.TT^._

* Wbmi Atlet

1--- 1 Rp* ’ ?o.wo Hart

7 Pidapebaa

Rp. 1.500.090 Hart n. j..n.ii.ii u. i jii. n Rfkr - -nrp-nrprirnm T

« Aa% Cduog tW*hra*a

Rp. 1,5*0.090 Hart Rp.

Ju n k lah T o n l RP. .... ...

De

"B *

LtnLeu LeoLtn

ig ii baruf / ' -

, i ,i - ,-Ttahan _ - ....

■—y. . . , - ' PtlaBisPcaeriiu

rriT a ad a fy l patUlenfa juigtfiprrilwi b a rl s Paaytwa

bar 21 jEkadalMnTeittrbiuBJi bar i n ! L’PTD

bar IV iPPO P N |p

R»ag tiaiuk Yilitfid BNlllblM PtMftmi

DN)P

Ruarcg itnbuk Teraan Kat Register Tanda Tingan

Pefcugas Perwrfrra

, Diterinu oteh, Petugas Tempsl Pambayaran Tanggal

Tfendai laijgarL, * j*

N am 3tsrsrgr '

- Pen/etor.

•

i >"'"i1.1i» v'-wr> ; < - »

ttd

M . R I Z A L E F F E N D I

(12)

LAMPIRAN III

j

PERATURAN WALIKOTA NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG

TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN,

pembayarAn,, penyetoran, TEMPAT PEMBAYARAN RETRIBUSI DAN TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA

Contoh Surat Setoran Retribusi D aerah (SSRD) Tem pat Rekreasi dan Olahraga. ] --- PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN---

DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA Jl. Marsma R. Iswahyudi No. 121 Telp. (0542)

761111, Fax. (0542) 763768

--- SSRD--- (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH) TAG.NO.OOOOO Masa Retribusi: ...

Tahun : ...

L

Nama Alamat . NPWPRD

Menyetorks ulan

:an m berdasarkan *) : 1 1 SKRD T 1 SK. Pem bet

1 i STRD □ SK. Keberal 1 1 Lain-lain

No Ayat J e n is Retribusi D aerah Ju m la h

(Rp.) ii 1 J u m la h Setoran

D engan H u ru f:

PERHATIAN :

1. H arap Penyetoran dilakukan melalui B endahara Penerima atau B ank Persepsi yang telah ditunjuk oleh Pem erintah Kota dengan m enggunakan S u rat Setoran Retribusi D aerah (SSRD).

2. S u ra t Setoran Retribusi D aerah (SSRD) ini dinyatakan sah sebagai bukti setor setelah divalidasi ke Kas Register/Tanda tang an /C ap dari B endahara Penerima atau B ank tem pat Pembayaran. 1

R uang u n tu k tercap . Kas R egister/T anda Tangan / Cap

B alikpapan,... ... j

Penvetor. ;

i

i (

... 1 1

*) Beri tanda V pada kotak | | se su a i dengan ketetapan ya n g dimiliki * i

WALI KOTA BALIKPAPAN, j

ttd I

i( i M . R I Z A L E F F E N D I

(13)

Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT DAERAH KOTA BALIKPAPAN

KEPALA BAGi\N HUKUM,

"Nw ft

DAUD pIrADE

NIP 19610806 199003 1 004