ANALISIS PELAKSANAAN QUALITY IMPROVEMENT DI UNIT REKAM MEDIS RAWAT INAP RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DR. PIRNGADI TAHUN 2020
SKRIPSI
Oleh
IQLIMA ASSYAFA NIM. 161000264
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYRAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2022
ANALISIS PELAKSANAAN QUALITY IMPROVEMENT DI UNIT REKAM MEDIS RAWAT INAP RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DR. PIRNGADI TAHUN 2020
SKRIPSI
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
IQLIMA ASSYAFA NIM. 161000264
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2022
Scanned by TapScanner
ii Telah diuji dan dipertahankan
Pada tanggal: 08 Februari 2021
TIM PENGUJI SKRIPSI
Ketua : Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes.
Anggota : 1. dr. Harry Chrismanda, M.K.M
2. dr. Rusmalawaty, M.Kes
iii
Pernyataan Keaslian Skripsi
Saya menyatakan dengan ini bahwa Skripsi saya yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Quality Improvement di Unit Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Tahun 2020” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, Februari 2021
Iqlima Assyafa
iv Abstrak
Permasalahan pada quality improvement (QI) umumnya terjadi pada prosedur kerja yang dilaksanakan pada suatu organisasi dan berkaitan dengan sumber daya yang ada. Aktivitas pelaksanaan QI di unit rekam medis meliputi kegiatan analisa mutu dan audit medis. Dalam hal ini alat yang digunakan untuk menggambarkan penyebab suatu masalah secara rinci yaitu plan-do-check-action (PDCA) pada rekam medis. Permasalahan pada QI pada umumnya terjadi akibat angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis dalam 1x24 jam serta sarana dan prasarana yang mendukung proses peningkatan mutu dan kualitas di rekam medis. Penelitian ini bertujuan menganalisis bagaimana penerapan QI dan apa saja faktor yang menjadi penghambat serta peran dari pihak manajemen RS terkait QI. Penelitian ini menggunakan metode indeep interview dengan jenis penelitian analisis kualitatif pendekatan survei deskriptif bertujuan untuk menjelaskan gambaran pelaksanaan QI di unit rekam medis rawat inap RSUD Dr.Pirngadi dengan lebih obyektif dan mendalam. Analisis data dilakukan secara manual, yaitu dengan menulis hasil penelitian dalam bentuk tabel hasil wawancara, kemudian meringkasnya dalam bentuk matriks yang disusun sesuai dengan jawaban informan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa implementasi penerapan QI di rekam medis dilaksanakan dengan audit medis yang rutin, program mutu serta mengidentifikasi permasalahan dan faktor penghambat dari QI dengan proses alat PDCA sebagai mengatasi permasalahan angka ketidaklengkapan form status dalam 1x24 jam. Dalam hal ini peran dari manajemen rumah sakit sebagai bentuk upaya peningkatan mutu di rekam medis sangat berpengaruh dalam bentuk kegiatan diklat dan evaluasi rutin yang dilakukan.
Kata kunci : Quality improvement, PDCA, rekam medis
v Abstract
Problems with quality improvement (QI) generally occur in work procedures implemented in an organization and related to existing resources. QI implementation activities in the medical record unit include quality analysis activities and medical audits. In this case the tool used to describe the cause of a problem in detail is plan-do- check-action (PDCA) on medical records. Problems in QI generally occur due to the incompleteness of filling medical records within 1x24 hours as well as facilities and infrastructure that support the process of improving the quality in medical records. This study aims to analyze how QI was implemented and what are the factors that become obstacles and the role of hospital management related to QI. This study used indeeph interview method with qualitative analysis research type descriptive survey approach aims to explain the description of qi implementation in hospital inpatient medical record unit dr.Pirngadi with more objective and in-depth. Data analysis was done manually, namely by writing the results of the research in the form of a table of interview results, then summarizing it in the form of a matrix arranged in accordance with the informant's answer. The results showed that the implementation of QI implementation in medical records was carried out with regular medical audits, quality programs and identifying problems and inhibitory factors of QI with the PDCA tool process as addressing the problem of incomplete status for min1x24 hours. Inthiscase the role of hospital management as a form of efforts to improve the quality in medical records is very influential in the form of training activities and routine evaluations conducted.
Keywords : Quality improvement, PDCA, medical records
vi
Kata Pengantar
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Allah SWT yang mana atas segala berkah dan karunia-Nya serta rahmat yang berlimpah sehingga saya dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Quality Improvement di Unit Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Pirngadi Medan Tahun 2020”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. Muryanto Amin, S.Sos., M.Si. selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr.Drs. Zulfendri, M.Kes. selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan sekaligus Dosen Pembimbing yang selalu meluangkan waktu dan pikirannya dalam membimbing dan memberi arahan serta saran kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.
4. dr. Harry Chrismanda, M.K.M, selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyelesaian skripsi ini
5. dr. Rusmalawaty, M. Kes., selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan
vii
saran dan masukan dalam penyelesaian skripsi ini.
6. S.psi Arfah Mardina M.psi selaku Dosen Penasehat Akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani perkuliahan di FKM USU.
7. Seluruh Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat yang telah memberikan ilmu selama ini kepada penulis selama mengikuti perkuliahan di FKM USU.
8. Pegawai dan Staf Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang telah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini, terkhusus staf Departemen Epidemiologi yang telah meluangkan waktu membantu penulis dalam menyelesaikan kepentingan administrasi yang penulis butuhkan.
9. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, Kepala Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan, beserta seluruh staf yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan penelitian.
10. Teristimewa dan tercinta untuk Orang tua (Romvi Sora S.E dan Yulizawati MS) yang selalu mendoakan, membimbing, menyemangati dan memberi dukungan dan dorongan serta tiada henti dalam memberi nasihat penulis dalam menyelesaikan skripsi ini. Karya ini saya persembahkan untuk kedua orang tua saya semoga menjadi sumber kebahagian dan kebanggaan bagi kalian berdua.
11. Saudara kandung saya yang terkasih yaitu adik saya Imam Mursal dan Ikrama Zani Fitri yang telah memberikan dukungan dan semangat serta doa tiada henti dan menjadi motivasi kepada penulis selama proses menyelesaikan skripsi ini.
viii
12. Teman-teman sewaktu di kampus, yaitu Cuicui (Vivi, Siti, Ayu, Dina dan Agree) dan teman terkasih THH (Tasya, Vinny, Ihsan dan Shulhan) tersayang Boboboi (Tri, Silvi, Bang Shaheen dan Bang Rais) yang senantiasa menjadi teman dari awal di kampus semester awal sampai akhir, teman sejak SMA dan teman seperjuangan KKN yang terus berjuang sekarang menyelesaikan tantangan demi tantangan hidupnya. Teman seperorganisasian di UKMI Al-Ishlah dan UKMI Ad-Dakwah USU sebagai media belajar dan berkembang selama kehidupan di kampus untuk menjadi pribadi yang lebih baik lagi. Teman-teman sepeminatan AKK 2016 yang selalu memberikan motivasi, semangat serat berbagi ilmu kepada penulis.
13. Terakhir kepada banyak pihak yang membantu saya semoga kebaikan tercurahkan kepada kalian dan kemudahan terbentang sepanjang jalan kehidupan dan akhirat kita, aamiin ya rabbal‘alamin.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat kekurangan dan terdapat banyak tantangan serta rintangan ditengah pandemi Covid-19 ini. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan kontribusi yang positif dan bermanfaat bagi pembaca sehingga dapat diambil pelajaran pada hasil dari skripsi ini. Akhirul kalam. Assalamualaikum warahmatullah wabarakatuh.
Medan, Februari 2021
Iqlima Assyafa
ix Daftar Isi
Halaman
Halaman Persetujuan i
Halaman Penetapan Tim Penguji ii
Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi iii
Abstrak iv Abstract v Kata Pengantar vi
Daftar Isi ix
Daftar Tabel xi
Daftar Gambar xii
Daftar Lampiran xiii
Daftar Istilah xiv
Daftar Riwayat Hidup xv
Pendahuluan 1
Latar Belakang 1 Perumusan Masalah 10 Tujuan Penelitian 11 Manfaat Penelitian 11 Tinjauan Pustaka 12
Rekam Medis 12
Penerimaan pasien rawat inap 13
Ketentuan pengisian rekam medis 15
Form dan ketentuan rekam medis 15
Quality Improvement 17
Proses quality improvement dan siklus PDCA 17 Pendekatan sistem dalam quality improvement 19 Implementasi quality improvement di unit rekam medis 21 Struktur Organisasi Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis 24
Gambaran Umum Lokasi Penelitian 25
Landasan Teori 32
Kerangka Teori 33
Metode Penelitian 35
Jenis Penelitian 35
Lokasi dan Waktu Penelitian 35
Subjek Penelitian 35
Definisi Konsep 36
Metode Pengumpulan Data 37
Metode Analisis Data 38
x
Hasil Penelitian dan Pembahasan 39
Gambaran Umum Lokus Penelitian 39
Program-Program Mutu Rekam Medis 40
Klasifikasi Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis 41
Angka Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap 41
Karakteristik Informan 42
Penerapan Quality Improvement di Unit Rekam Medis 44 Faktor-Faktor yang Menghambat Quality Improvement 50 Peran Manajemen Rumah Sakit Pelaksanaan Quality Improvement 57
Keterbatasan Penelitian 59
Kesimpulan dan Saran 60
Kesimpulan 60
Saran 61
Daftar Pustaka 62
Lampiran 65
xi Daftar Tabel
No Judul Halaman
1 Klasifikasi SDM di Rekam Medis RSUD dr. Pirngadi Tahun 2020
41
2 Angka Kelengkapan Rekam Medis 42
3 Karakteristik Informan 43
xii
Daftar Gambar
No Judul Halaman
1 Alur Pelayanan RMIK tingkat dasar/primer 14
2 Alur rekam medis pasien rawat inap 14
3 Tahap Pelaksanaan Plan-Do-Check-action 19
4 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD dr.Pirngadi 24
5 Siklus Plan-Do-Check-Action 34
6 Kerangka konsep 34
7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD 40
xiii
Daftar Lampiran
Lampiran Judul Halaman
1 Hasil Wawancara 65
2 Pedoman Wawancara 77
3 Surat Izin Penelitian 81
4 Surat Selesai Penelitian 82
5 Dokumentasi 83
xiv
Daftar Istilah
PDCA Plan Do Check Action
QI Quality Improvement
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
RM Rekam Medis
SDM Sumber Daya Manusia
xv Riwayat Hidup
Penulis bernama Iqlima Assyafa berumur 22 tahun, dilahirkan di Solok Sumatera Barat pada tanggal 20 Maret 1998. Penulis beragama Islam, anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Romvi Sora dan Ibu Yulizawati Ms.
Pendidikan formal dimulai di SDN 040 di Tapanuli Selatan Tahun 2004.
Pendidikan Sekolah Dasar di SDN 040 Tapanuli Selatan Tahun 2004-2008 dan melanjutkan di SDN 018 di Medan pada Tahun 2008-2010, Sekolah Menengah Pertama di SMP Swasta Darussalam Medan tahun 2010-2013 dan Sekolah Menengah Atas di SMAN 4 Medan Tahun 2013-2016, selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, Februari 2021
Iqlima Assyafa
1 Pendahuluan
Latar Belakang
Quality improvement (QI)/ Peningkatan mutu adalah suatu kegiatan dan proses dimana mekanisme yang sudah baik dan efektif dipertahankan sehingga mutu yang diinginkan dapat dicapai secara berkelanjutan sesuai dengan standar yang berlaku. Peningkatan mutu (QI) terdiri dari tindakan berurutan dan berkelanjutan yang ditujukan pada peningkatan yang terukur dalam pelayanan kesehatan, pelayanan keperawatan dan status kesehatan kelompok pasien yang ditargetkan. Untuk melaksanakan sebuah perbaikan dan peningkatan pada sebuah organisasi diperlukan memahami bagaimana sistem dan proses pelaksanaannya.
Pada pelaksanaannya dan pendekatan dalam perangkat QI mengakui bahwa konsep untuk memastikan peningkatan kualitas perawatan sebagai keluaran/hasil yaitu pada sumber daya sebagai input dan kegiatan yang dilakukan sebagai prosesnya ditangani bersama. (HRSA, 2011).
Pada teori Juran terkait quality improvement menyatakan bahwa peningkatan mutu mencakup dua hal yaitu fitness for use dan mengurangi tingkat kecacatan dan kesalahan. Upaya QI pada pelayanan kesehatan atau menyelesaikan masalah-masalah mutu dengan program quality improvement, dilakukan dengan pendekatan sistem mulai dari input, proses dan outputnya. (Kementerian Kesehatan, 2017).
Pada fasilitas kesehatan pelayanan yang harus di tinjau mutunya bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga memerhatikan pelayanan penunjangnya seperti penanganan pelayanan rekam medis khususnya di rumah
2
sakit yang menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit dapat diketahui melalui pengisian rekam medis yang lengkap sebagai salah satu parameter untuk menentukan bagaimana gambaran mutu pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan atau rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Sebagai penunjang tercapainya tujuan rumah sakit yang tertib administrasi dalam upaya pencapaian peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebagai syarat standar pelayanan minimal di rumah sakit adalah data dan infromasi dari rekam medis yang baik (Cikwancu dkk, 2018).
Beberapa faktor yang memengaruhi mutu pelayanan rekam medis diantaranya sumber daya manusia, sarana dan prasarana serta monitoring dan evaluasi kebijakan. Penerapan pengelolaan manajemen rekam medis sesuai standar yang telah ditetapkan, diantaranya kelengkapan pengisian rekam medis dalam 24 jam, pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan berkas rekam medis.
Namun tidak menutup kemungkinan akan lebih banyak faktor lain lagi yang terkait (Rendarti, 2019).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan atau instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas pada unit/instalasi rekam medis. Proses pelaksanaan alur rekammedis dimulai dari pengisian rekam medis, selanjutnya assembling, coding, tabulasi, analisa rekam medis (kualitatif dan kuantitatif), filling system, sistem pengambilan rekam medis dan penyusutan (Departemen
Kesehatan,2006).
Aktivitas pelaksanaan quality improvement (peningkatan mutu) di rekam medis dapat dilakukan dengan monitoring mutu melalui 3 (tiga) tahap yaitu menetapkan standar, menilai kinerja SDM dan tahap ketiga meliputi upaya memperbaiki kinerja yang menyimpang dari standar yang telah ditetapkan.
Seorang perekam medis harus memiliki keterampilan dan kemampuan bagaimana dalam mengukur mutu informasi kesehatan sehingga menghasilkan informasi kesehatan yang berkualitas. Dalam pelaksanaan QI alat yang digunakan untuk menggambarkan bagaimana penyebab suatu permasalahan secara rinci dan seperti apa solusinya yaitu dengan penggunaan siklus plan-do- check-action (PDCA) dibagian unit rekam medis dan informasi kesehatan (Kementrian Kesehatan,2017).
Permasalahan pada quality improvement pada umumnya terjadi pada prosedur kerja yang dilaksanakan pada suatu organisasi dan berkaitan dengan sumber daya yang ada. Menurut Hakam (2018) kurangnya pemahaman pada cara kerja terkait Standart Operating Procedure (SOP) yang terkait pada SDM akibat dari kurangnya sosialisasi dan tidak dilakukan secara menyeluruh dan berkelanjutan, serta tidak adanya mekanisme controlling dalam melakukan monitoring dan evaluasi antara kesesuaian SOP dengan kegiatan yang berlangsung. Pada penelitian Susanto (2018) tentang manajemen mutu sumber daya manusia di unit rekam medis PKU Muhammadiyah Surakarta untuk selanjutnya melakukan upaya peningkatan mutu dengan perencanaan rekruitmen karyawan petugas rekam medis dengan baik, pelaksanaan monitoring dan
4
evaluasi serta SOP dan sarana prasarana yang dilakukan secara berkala yakni harian, bulanan dan tahunan. sehingga didapatkan hasil identifikasi dari permasalahan yang timbul adalah kedisiplinan, loyalitas dan ketelitian dan tindakan serta solusi yang telah dilakukan adalah dengan pemberian surat peringatan (SP) dan pemotongan insentif. Selanjutnya, faktor-faktor penyebab terkendalanya peningkatan mutu di rumah sakit dengan melakukan analisis fishbone pada akar masalah yang kemudian dilanjutkan dengan focus group discussion (FGD) untuk memilih alternatif dan solusi permasalahan yang ada.
Hasil penelitian ini menunjukkan akar masalah yang paling penting adalah pergantian tim mutu RS yang tidak berjalan dengan baik dan tidak lengkapnya anggota sehingga menyebabkan tidak berjalannya program peningkatan mutu berkelanjutan dan pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) di rumah sakit (Supriyanto dkk, 2014).
Kegiatan audit medis yaitu rekam medis di analisis dengan kualitatif dan kuantitatif, agar rumah sakit dan para tenaga kesehatan dapat terhindar dari gugatan malpraktik, maka kualitas dari rekam medis perlu di optimalkan dengan cara dilakukan audit medis dan analisa rekam medis. Cara yang digunakan untuk meneliti isi rekam medis yang dihasilkan oleh staff dan para medis melalui hasil- hasil pemeriksaan, kebenaran dalam penempatan diagnosa dan persentase kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan dari segala aspek dan unit-unit penunjang medis. Audit medis yang dilakukan melalui analisa kuantitatif ditujukan kepada lembar-lembar rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan yang dilakukan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan. Terkait analisa kualitatif yaitu analisa yang ditujukan kepada kualitas dari mutu pada setiap isi berkas rekam medis, petugas rekam medis akan menganalisa kualitas mutu informasi rekam medis sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan (Departemen Kesehatan,2006).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit terdapat indikator tentang pelayanan rekam medis yaitu pengisian rekam medis setelah 1 (satu) hari perawatan dan pemberi pelayanan selesai, pengisian kelengkapan informed concent (lembar persetujuan) setelah mendapatkan informasi yang jelas dan akurat, tentang lamanya waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Adapun butir-butir yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan.
Implementasi penggunaan PDCA sebagai konsep dari pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis dapat dilakukan dengan mencari akar permasalahan yang sering terjadi di URM seperti masalah keterlambatan lama waktu ditemukannya dokumen rekam medis rawat inap hal ini bisa diakibatkan berbagai faktor seperti tidak lengkapnya diagnosis pada resume rekam medis, belum ada tandatangan dokter, dan terdapat faktor keterlambatan pengembalian rekam medis. Dalam hal ini, implementasi PDCA pada rekam medis dapat berupa perencanaan penanggulangan dari faktor-faktor keterlambatan
6
penyediaan dokumen rekam medis rawat inap tersebut (Kementerian Kesehatan,2017).
Hal ini juga di dukung oleh penelitian pada Jurnal Ilmiah Kohesi (2019) upaya yang dilakukan agar rekam medik dari ruangan rawat inap dikembalikan kebagian rekam medik dengan lancar yaitu dengan melakukan pengisian rekam medik sesuai dengan prosedur dan tepat waktu serta harus dilakukan sosialisasi dan rapat oleh kepala bagian rekam medik. Selain itu juga dapat dilakukan perubahan sistem dari pengisian rekam medik yang sebelumnya manual dengan menggunakan kertas diganti dengan pengisian rekam medik menggunakan komputer agar data rekam medik pasien lebih valid.
Pengorganisasian rekam medis di rumah sakit akan maksimal jika dengan adanya kejelasan pembagian tugas, SOP yang dijadikan sebagai acuan kerja dalam pengelolaan rekam medis serta dukungan dari manajemen terhadap penyediaan fasilitas kerja di unit rekam medis. Adanya upaya pembinaan dan pengawasan dari pihak manajemen terhadap penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit dapat dijalankan secara maksimal. Implementasi keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan diharapkan dapat di dorong oleh data keselamatan pasien yang rutin dilaporkan oleh Rumah Sakit ke komite keselamatan pasien, salah satunya seperti dokumen pelaporan rekam medis.
Evaluasi kinerja bagian rekam medis adalah sebagai bentuk proses penilaian mutu pelayanan Rumah Sakit dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan sebagai kunci yang tercantum dalam pedoman mutu rekam medis. (Hafid & Erwin,2016).
Berdasarkan hasil penelitian Asmita (2020) belum ada punishment untuk ketidaklengkapan pengisian rekam medis pihak rumah sakit hanya meminta dokter untuk mengisi lengkap catatan rekam medis pasien. Bila ditemukan adanya rekam medis yang tidak lengkap, hal tersebut dilaporkan pada saat rapat mingguan yang dihadiri oleh seluruh kepala-kepala bagian dan direktur, setelah itu kepala Unit Rekam Medis diminta untuk Kembali mengingatkan dokter agar segera melengkapi rekam medisnya. Hal ini juga didukung oleh penelitian Nurul (2016) Pihak managemen rumah sakit akan mengupayakan melakukan rapat rutin sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dan melakukan pengawasan rutin kepada dokter-dokter supaya lebih bertanggungjawab pada pencatatan rekam medis.
Hasil dari penelitian Nurul (2016) tentang Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Haji Medan didapatkan hasilnya yaitu dari sepuluh item pada berkas rekam medis persentase tertinggi angka ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap pada tahun 2016 adalah ringkasan pulang sebanyak 46,6% terisi tidak lengkap, pengobatan/tindakan yang diberikan sebanyak 37,9% yang tidak lengkap dan anamnase sebanyak 36,2% tidak lengkap.
Seperti di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr.Pirngadi sudah mencapai tahap akreditasi rumah sakit paripurna atau terakreditasi A dan menjadi rumah sakit rujukan dan rumah sakit pendidikan dikota Medan. Pada pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit dr.Pirngadi sudah cukup baik dengan melihat beberapa hasil penelitian pada kelengkapan rekam medis yang ada yaitu
8
peningkatan mutu dari rekam medis dengan tingkat kelengkapan pengisian semakin baik. Selanjutnya, pada pelaksanaan proses dan alur pelaksanaan pengisian rekam medis rawat inap pasien di RSUD dr. Pirngadi dimulai dari berkas rekam medis pasien datang ke ruangan rawat inap selanjutnya diteruskan kebagian assembling, koding, verifikasi apakah berkas pasien bisa di klaim BPJS atau tidak, jika bisa diklaim BPJS berkas akan langsung dikirim ke BPJS dengan batas waktu pengembalian pasien PBJ yaitu selama 1x24 jam.
Mengutip dari Jurnal Ilmiah Kohesi (2019) di dapatkan pada bulan April 2018 di bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan, didapati hasil laporan pengembalian berkas rekam medik dari ruangan rawat inap pada tahun 2017 sebanyak 12.872 berkas. Dari data tersebut didapati jumlah berkas rekam medik yang belum dikembalikan sebanyak 20 berkas (0,15%) dan berkas rekam medik yang sudah dikembalikan sebanyak 12.852 berkas (99,85%). Sedangkan laporan yang tidak lengkap pengisian rekam medik di 28 ruangan rawat inap didapati terbanyak pada pengisian berkas RM ruangan 21 sebanyak 2247 berkas (18,25%). Data pasien penyakit dalam yang mengunakan BPJS pada saat rawat inap di RSUD Dr. Pirngadi Medan pada bulan Januari- Desember 2017 sebanyak 4005 pasien. Sedangkan pada bulan Januari-Agustus 2018 sebanyak 2559 pasien.
Berdasarkan Jurnal Ilmiah Kohesi (2019) pada rekam medis rawat inap penyakit dalam di RSUD Dr.Pirngadi didapatkan bahwa tidak tepatnya pengembalian rekam medis rawat inap dikarenakan terkendala dari diagnosa yang ketinggalan untuk ditulis oleh dokter dan pembubuhan tanda tangan oleh
dokter yang bersangkutan. Kemudian, pengisian diagnosa yang sering tidak lengkap biasanya pada saat pasien pulang, dikarenakan terdapat tiga diagnosa yaitu saat di IGD, diagnosa saat dirawat dan diagnosa akhir saat pulang yang sering tidak lengkap. Rekam medis akan diperiksa terlebih dahulu oleh kepala ruangan dan jika ada kesalahan akan diperbaiki sebelum dikembalikan pada rekam medis.
Hal ini juga didukung oleh penelitian Asmita (2020) di unit rekam medis rawat inap RSUD Dr.Pirngadi masih terdapat ketidaklengkapan pengisian pada informed concent yaitu didapati kelengkapan rekam medis rawat inap tentang pengisian nama dan tanda tangan dokter yang merawat di dapatkan persentase (90%) dari 40 berkas rekam medis yang diperiksa angka kelengkapan untuk item ini sudah cukup tinggi yaitu 36 berkas. Kesimpulan ketidaklengkapan berkas rekam medis dipengaruhi oleh keterbatasan waktu dokter dengan pasien yang banyak, masih kurang optimalnya komunikasi antara dokter dan perawat dan pihak managemen rumah sakit kurang melakukan pengontrolan atau pembinaan pemberian sanksi pada rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Kelengkapan rekam medis rawat inap sudah terjadi peningkatan. Tetapi, masih adanya permasalahan peningkatan mutu rekam medis yang terjadi pada beberapa bagian pengisian rekam medis.
Berdasarkan penelitian Pengaruh Sumber Daya Komite Medik Terhadap Pelaksanaan Kegiatan Audit Medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan disimpulkan kegiatan komite medis di rumah sakit Pirngadi belum dijalankan secara sistematik dan berkesinambungan sehingga di sarankan
10
direktur RSUD Dr.Pirngadi Medan harus menetapkan kebijakan yang dapat mendukung atau mendorong komite medik menyelenggarakan kegiatan audit medis sesuai dengan ketentuan yang ada agar kegiatan audit medis yang dilaksanakan dapat memberikan kontribusi bagi upaya peningkatan mutu pelayanan medis (Dalifah, 2011).
Hasil dari survei pendahuluan di unit rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi terdapat jumlah pasien rawat inap tahun 2019 yaitu sebanyak8.760 pasien. Pada pengisian rekam medis terdapat kendala masih ada beberapa rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu, pekerja pada unit rekam medis pegawai PNS berjumlah 19 orang dan pegawai honor berjumlah 42 orang. Kemudian, diketahui rekam medis RSUD dr.Pirngadi memiliki program-program mutu yang dijalankan terkait peningkatan mutu di rekam medis sebagai proses quality improvement untuk menjaga kualitas informasi rekam medis pada setiap proses kegiatan pengorganisasian rekam medis.
Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian dari latar belakang di atas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah :
1. Bagaimana penerapan quality improvement di unit rekam medis rawat inap di rumah sakit umum daerah dr. Pirngadi Medan
2. Apa saja faktor-faktor yang menghambat penerapan quality improvement di unit rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah dr. pirngadi Medan 3. Apa saja peran pihak managemen rumah sakit pada pelaksanaan quality
improvement di unit rekam medis rumah sakit umum daerah dr. Pirngadi Medan.
Tujuan Penelitian
1. Menganalisis penerapan quality improvement pada unit rekam medis rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah dr.Pirngadi Medan.
2. Menganalisis faktor-faktor yang menghambat penerapan quality improvement di unit rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah dr.Pirngadi
3. Mengetahui peran pihak manajemen Rumah Sakit Pirngadi pada pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis.
Manfaat Penelitian
1. Menjadi wadah belajar bagi penulis dan meningkatkan kemampuan peneliti dalam menganalisis permasalahan serta menambah wawasan di lapangan serta pengaplikasian ilmu yang telah didapatkan dalam melakukan penelitian di unit rekam medis.
2. Sebagai bahan masukan dan saran untuk institusi pendidikan dan kesehatan terutama rumah sakit dalam pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis agar terjadi peningkatan kualitas rekam medis dan peningkatan ilmu pengetahuan serta keterampilan.
3. Sebagai perbaikan dalam pelaksanaan rekam medis, terutama bagi pihak manajemen rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
12 Tinjauan Pustaka
Rekam Medis
Definisi rekam medis. Rekam medis dapat diartikan sebagai sebuah kumpulan formulir- formulir yang berisikan dokumen yang tertulis maupun yang tidak tertulis dalam bentuk digital ataupun rekaman yang memuat data diri pasien, anamneses, hasil pemeriksaan fisik, uji laboraturium, bentuk tindakan-tindakan medis yang diberikan dan diagnose pasien dan pada kondisi rawat jalan dan rawat inap maupun saat pelayanan gawat darurat. Dalam definisi yang lebih luas, rekam medis didefinisikan sebagai kegiatan pencatatan dan proses penyelenggaraan yang dimulai sejak pasien mendaftarkan data ke meja rekam medis dan diberikan pelayanan kesehatan secara langsung oleh tenaga medis kepada pasien (Departemen Kesehatan RI, 2006).
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 pada Bab I pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah catatan dan dokumen tentang data diri pasien, proses pemeriksaan dan pemberian pelayanan kesehatan kuratif, serta tindakan medis lainnya yang telah diberikan kepada pasien. Dalam arti yang lebih besar rekam medis adalah kompilasi dari data scientifis yang berasal dari banyak dan tersedia untuk berbagai keperluan, personal dan impersonal,untuk melayani para pasien yang dirawat, ilmu kedokteran, dan masyarakat sebagai pelubang (Sitanggang,2019). Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter berupa identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pengobatan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dari pelayanan dan resume. (Peraturan Menteri Kesehatan, 2008).
Berdasarkan Permenkes RI No.129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit terdapat indikator tentang pelayanan rekam medis yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan, kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas, waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan, waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap.
Penerimaan pasien rawat inap. Berdasarkan jenis pasien yang datang kerumah sakit, rekam medis pasien terbagi atas pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Kategori pasien rawat inap adalah pasien yang membawa surat permintaan dari poliklinik, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang bersangkutan, untuk selanjutnya alur penerimaan pasien rawat inap melalui petugas mencatat dalam buku register pasien rawat inap yaitu:N ama, nomor RM, identitas dan data sosial lainnya. Selanjutnya, data tersebut diinput dan diserahkan kebagian assembling dan rekam medis dikirimkan beserta pasien ke ruangan rawat inap.
Selanjutnya dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan dan pelayanan terhadap pasien pada lembaran-lembaran pasien secara rekam medis dan menandatanganinya.
Perawat/bidan yang bertugas mengamati mencatat dan melihat kondisi pasien mulai dari lembaran grafik tentang suhu tubuhpasien,denyut nadi dan pernafasan untuk kemudian dicatat dan dibubuhi oleh tandatangan (Departemen Kesehatan, 2006).
14
Gambar 1. Alur pelayanan RMIK tingkat dasar/primer
Gambar 2. Bagan alur rekam medis pasien rawat inap Siapkan
Rekam Medis
Cari Rekam Medis
Distribusi
Rekam Medis Klinik
Pengambilanr ekammedis Penyimpanan
Ketentuan pengisian rekam medis. Rekam medis harus dimuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan dan konsultasi yang diberikan kepada pasien harus dicatat pada lembaran rekam medis selambat-lambatnya 1x24jam
2. Semua pencatatan yang dilampirkan pada rekam medis harus diberikan tanda- tangan oleh petugas kesehatan sesuai dengan kewenangannya dan diberikan nama jelas pengisi serta diberitanggal.
3. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
4. Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainnya menjadi tanggungjawab dokter pembimbingnya.
5. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui dokter pembimbingnya.
Formulir dan cara pengisian rekam medis. Berdasarkan buku pedoman penyelenggaraan rekam medis Departemen Kesehatan Jilid II (2006) tentang isi formulir rekam medis rawat inap yaitu :
1. Identitas pasien 2. Resume medis
3. Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani 4. Laporan kematian (jika pasien meninggal) 5. Pengantar masuk rawatinap
6. Surat persetujuan rawat inap
7. Surat perpindahan pasien dari ruang perawatan
16
8. Informed consent
9. Catatan dan instruksi dokter 10. Rekaman asuhan keperawatan 11. Catatan klinis
12. Formulir hasil-hasil penunjang medik 13. Copy resep
Di dalam berkas rekam medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir antara lain :
1. Ringkasan masuk dan keluar (formulir terlampir) 2. Catatanperkembangan
3. Catatan perawat/bidan 4. Lembaran grafik
5. Ringkasan keluar/resume medis
Penerimaan pasien rawat inap berdasarkan pedoman pengelolaan rekam medis Departemen Kesehatan (2006) dilakukan ditempat pendaftaran penerimaan pasien rawat inap (TPPRI). Agar tugas dan proses penerimaan pasien dapat berjalan dengan lancar, maka perlu diciptakan tanggapan yang baik bagi pasien- pasienyang baru masuk. Erat hubungannya dengan proses pembinaan pelaksanaan pekerjaan penerima pasien agar ditetapkan aturan agar menghemat waktu, kemudian pada pasien yang tidak lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir dinyatakan sebagai berkas inactive record agar dikeluarkan dari rak penyimpanan untuk disimpan di gedung rumah sakit atau dimusnahkan.
Quality Improvement (Peningkatan Mutu)
Definisi Quality Improvement yaitu suatu proses dimana mekanisme yang sudah baik dan efektif dipertahankan sehingga mutu dapat dicapai secara berkelanjutan. Peningkatan Kualitas atau peningkatan mutu terdiri atas tindakan sistematis dan berkelanjutan yang mengarah pada peningkatan yang dapat diukur dalam pelayanan perawatan kesehatan dan status kesehatan kelompok pasien yang ditargetkan (Health Resource and Service Administration, 2011). Definisi mutu dapat dilihat dari aspek konsumen (pemakai) dan produsen. Konsumen menilai mutu sebuah produk atau jasa dari sisi fitness for use (ketepatan penggunaan) dan quality of design (kualitas desain). Fitness for use adalah seberapa baik suatu produk atau jasa dapat melaksanakan fungsi utamanya. Dari sudut pandang produsen, mutu merupakan kesesuaian (conformance) produk dan jasa yang dihasilkan dengan desain dan spesifikasi teknis yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan konsumen (Asiyah & Hardi, 2017).
Pada trilogi Juran terdapat tiga hal yang berkaitan dengan mutu yaitu perencanaan mutu (Quality Planning), pengendalian mutu (Quality Control) dan peningkatan mutu (Quality Improvement), selain quality improvement mencakup dua hal pada pelanggan internal dan eksternal berupa mengurangi tingkat kecatatan dan kesalahan yang kedua yaitu fitness for use (Kementerian Kesehatan,2017).
Proses quality improvement dan siklus PDCA. Memuat mekanisme yang berkelanjutan sehingga dapat mempertahankan mutu dengan hal ini meliputi alokasi sumber-sumber, menugaskan orang-orang untuk menyelesaikan proyek
18
mutu, melatih para karyawan yang terlibat dalam proyek mutu dan pada umumnya menetapkan suatu struktur permanen untuk mengejar mutu dan mempertahankan apa yang sudah dicapai sebelumnya. Sistem pengendalian dalam peningkatan mutu merupakan proses yang berlangsung terus-menerus dan berulang-ulang untuk mencapai kualitas maupun kuantitas yang tinggi dibanding sebelumnya. Landasan yang digunakan dalam pelaksanaan sistem manajemen mutu tersebut adalah merupakan proses manajemen yang disebut proses Plan-Do- Check-Action (P-D-C-A). Landasan ini memberikan petujuk bahwa setiap pekerjaan yang akan dilaksanakan dalam sistem penjaminan mutu. Metode improvement dengan PDCA harus melalui tahap perencanaan dan dikembangkan secara berkesinambungan. Berdasarkan teori pendekatan Deming, perbaikan proses yang paling bagus adalah yang tercakup dalam 3 (tiga) tahapan (stage) yaitu hilangkan penyebab utama yang menyebabkan terjadinya variasi, menentukan apakah penggantian proses dapat menyebabkan terjadinya variasi mengamati dan mengevaluasi proses yang telah diperbaiki dan menentukan apakah perubahan yang terjadi sudah sesuai diharapkan (Asiyah & Hardi,2017).
Plan, do, check dan action.
Plan. berupa penetapan tema, sasaran tema, cari faktor penyebab, urutan penyebab, dan perumusan. Do yaitu pelaksanaan sesuai dengan rencana penanggulangan. Check yaitu evaluasi hasil pelaksanaan meliputi sasaran tercapai dan keberhasilan dan kegagalan. Act Pembuatan usulan standar (Standarisasi) dan penetapan langkah berikutnya. PDCA sebagai alat pada proses quality improvement bermanfaat sebagai alat perbaikan secara terus-menerus agar setiap
manajer menjadikan sebagai pedoman untuk meningkatkan keadaan yang lebih baik dan dijalankan diseluruh bagian organisasi. Dengan alat ini diharapkan para SDM rekam medis mampu memahami dan dapat mengaplikasikannya untuk pelaksanaan peningkatan kualitas informasi yang dibutuhkan di rekam medis (Kementrian Kesehatan,2017).
Gambar 3. Tahap pelaksanaan plan-do-check-act
Pendekatan Sistem dalam Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan atau menyelesaikan masalah- masalah mutu dengan program quality improvement, dilakukan dengan pendekatan sistem. Maksudnya adalah dengan memperhatikan proses manajemen mutu sejak input, proses, dan output (Kementerian Kesehatan,2017).
Mutu input atau struktur. Donabedian menjelaskan struktur adalah karakteristik yang relative stabil dari penyedia perawatan, alat dan sumber daya yang dimiliki, dan pengaturan fisik dan organisasi tempat mereka bekerja. Konsep struktur meliputi sumber daya manusia, fisik dan keuangan yang diperlukan untuk
20
memberkan perawatan medis (Kementerian Kesehatan, 2017).Dalam hal ini, struktur mempengaruhi secara tidak langsung baik tidaknya pelayanan atau kinerjanya. Kaitan struktur dengan mutu rekam medis antara lain adalah alur pengelolaan rekam medis, sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan prosedur kerja (Giyana, 2012).
Mutu proses. Proses pelayanan kesehatan menurut Donabedian yaitu serangkaian kegiatan yang berada di dalam dan diantara praktisi kesehatan dan pasien. Mutu pelayanan Kesehatan pada sisi proses pelayanan kesehatan, berhubungan secara langsung dengan praktik medis dokter atau paramedisdengan pasien. Sejak anamneses, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang lainnya, perawatan dan atau pemeriksaan penunjang lainnya serta rujukan, apakah telah mengacu pada standar dan prosedur pelayanan medis yang ditetapkan secara profesional (Kementerian Kesehatan, 2017). Dalam hal ini proses dalam rekam medis menyangkut proses pengelolaan rekam medis berupa kegiatan assembling, koding dan indeksing, filling dan analysing.
Mutu output. Output atau outcome menurut Donabedian adalah perubahan status kesehatan pasien saat ini dan masa depan serta kaitannya dengan perawatan yang diberikan. Dalam menilai apakah hasil (outputnya) bermutu atau tidak, diukur dengan standar hasil (yang diharapkan) dari pelayanan medis yang telah dikerjakan. Dalam hal ini output pelayanan rekam medis berupa peningkatan mutu rekam medis, sedangkan standar hasil yang dapat dinilai antara lain berupa audit medis, review rekam medis (ringkasan) dan informed concent.
Mengutip dari jurnal Ilmiah Perekam dan informasi Kesehatan Penilaian
mutu kesehatan menurut Donabedian (2013) dapat digolongkan menjadi 3 yaitu:
Input dapat diartikan masukan fasilitas kesehatan, antara lain sumber daya manusia, dana dan sarana. Jika inputnya baik kemungkinan mutu menjadi baik.
Proses dapat dilihat dari relevan tidaknya proses itu bagi pasien, efektif atau tidak mutu proses itu sendiri, meliputi tata cara pelayanan kesehatan fungsi manajemen.
Output adalah hasil akhir dan tindakan dokter serta tenaga profesi lainnya terhadap pasien (Zulham dan Rachel,2019).
Implementasi Quality Improvement di Unit Rekam Medis
Dalam hal ini pada penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, pihak rekam medis melakukan beberapa hal sebagai upaya peningkatan mutu rekam medis, diantaranya sebagai berikut :
Pengorganisasian rekam medis. Organisasi rekam medis terdiri dari panitia rekam medis/sub komite rekam medis. Dalam hal ini, sub komite rekam medis bertanggung jawab kepada komite medik. Panitia rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung dibawah panitia rekam medis.
Analisa rekam medis. Terdapat 4 (empat) analisa yang dilakukan oleh perekam medis dalam proses pengelolaan rekam medis di rumah sakit yaitu analisa mutu rekam medis yaitu sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekammedis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun
22
kuantitas. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran. Selanjutnya yang kedua adalah analisa mortalitas dan operasi dan yang ketiga analisa morbiditas. Terakhir yaitu analisa kualitatif dan kuantitatif.
Aplikasi kegiatan quality improvement di fasilitas kesehatan khususnya di unit rekam medis dalam rangka perbaikan mutu secara terus-menerus dan peningkatan kualitas informasi kesehatan. Untuk dapat mengimplementasikan PDCA dalam konteks semangat perbaikan yang berkesinambungan untuk meningkatkan mutu organisasi, tidak hanya memerlukan pemahaman tentang konsep PDCA itu sendiri, tetapi juga memerlukan pemahaman akan pengetahuan dan keterampilan dalam penggunaan alat-alat manajemen kualitas (Kementerian Kesehatan,2017).
Tahap perencanaan (plan). PDCA pada tahap ini diimplementasikan
dalam bentuk tindakan menentukan proses mana dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis yang perlu diperbaiki dan perbaikan apa yang perlu dilakukan serta bagaimana melakukannya. Tahap ini disusun rencana yang akan dilakukan, ataumenentukan masalah yang akan diatasi atau kelemahan yang akan diperbaiki dan mencari solusi untuk mengatasi masalah tersebut, dimulai dari input rekam medis berupa formulir rekam medis, alur pengelolaan rekam medis, sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan prosedur kerja.
Tahap pelaksanaan (do). Tahap ini berarti mengimplementasikan atau mengerjakan apa yang sudah direncanakan. Pada tahap ini, keputusan pada masalah yang ada sangat mempengaruhi proses kedepannya. Fokuskan
perbaikan/solusi terhadap masalah terbesar saja, misalnya pada lembar formulir pengisian rekam medis yang tidak lengkap, keterlambatan pengembalian rekam medis, serta tidak dibubuhi tanda tangan oleh dokter yang memberikan tindakan pada lembar informed concent.
Tahap check (pengecekan). Tahap pengecekan diimplementasikan
dengan mengawasi proses mengerjakan dan mengumpilkan baseline information untuk menentukan keadaan nyata sekarang mengenai jalannya proses apakah hasil yang terjadi sesuai dengan perencanaan dengan mengamati kelengkapan isian rekam medis, lembar informed concent serta lama pengembalian rekam medis sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 1x24 jam sejak pemberian layanan kesehatan.
Tahap tindak lanjut (act). Tahap tindak lanjut diimplementasikan dengan
membuat usulan standar dan menetapkan langkah selanjutnya berdasarkan temuan dari tahap mengawasi. Implementasi tahap ini dimaksudkan untuk menjawab bagaimana tindak lanjut untuk menjadi lebih baik di kemudian haridanmelaksanakan keseluruhan rencana peningkatan perbaikan, termasuk perbaikan kelemahan-kelemahan yang telah ditemukan.
24
DIREKTU R
WADIR BIDANG SDM
&PENDIDIKAN KABID PENGOLAHAN DATA & REKAM MEDIS
TU - Adm. Suratmenyurat - Logistik
- Penjilitan
KA. SEKSI REKAM MEDIS
KA. SEKSI PENGOLAHAN DATA
KA. URUSAN TPP
R. INAP & R.
- TPP R.Inap - TPP R.Jalan - TPPIGD
-
KA. URUSAN PENYIMPANAN BERKAS
Penyimpanan Berkas RM Aktif
Penyimpanan Berkas RM In Aktif
Retensi Berkas Non Aktif Pemusnahan Berkas RM
KA. URUSAN
DISTRIBUTOR KA. URUSAN
ASSEMBLING
KA.
URUSAN INA CBG’S Distribusi
Status Pasien R. Jalan
KA. URUSAN PENGOLAHAN
DATA
VISU M
- -
-
- -
-
Analisa Kelengkapan Status Memonitor Pengambilan Berkas Mejemput Berkas ke Ruang R. Inap
- -
Coding Input Data
- - -
Pengolahan Sensus
Penyediaan Data Penelitian Penyiapan Data Laporan
Struktur Organisasi Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Gambar 4. Struktur organisasi
Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan berlokasi di Jalan Prof. H. Yamin SH No. 47 Medan Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan berdiri pada tanggal 11 Agustus tahun 1928. Rumah Sakit milik pemerintah Kota Medan Propinsi Sumatera Utara dengan status Rumah Sakit swadana sejak 11 Februari 1998. Pada tanggal 13 Juli 2006, Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan meminta rekomendasi perseujuan menjadi Rumah Sakit Pendidikan dari Ikatan Rumah Sakit Pendidikan Indonesia (IRSPI). Pada tanggal 10 April 2007 Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan resmi menjadi Rumah Sakit Pendidikan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 433/Menkes/SK/IV/
2007. Penilaian Akreditasi Dasar tanggal 14 April 2000 dan Akreditasi Lengkap tanggal 16 Desember 2006.
Motto, visi dan misi RSU Dr.Pirngadi Medan. Adapun Motto dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan adalah “Aegroti Salus Lex Suprema” (Kepuasan Pasien adalah yang Utama). Visi dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan adalah “Menjadi Rumah Sakit Pusat Rujukan dan Unggulan di Sumatera bagian Utara Tahun 2020”. Visi tersebut diwujudkan melalui Misi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan yaitu:
a. Meningkatkan pendidikan, penelitian dan pengembangan ilmu kedokteran serta tenaga kesehatan lain.
b. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang professional
c. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, profesional, dan terjangkau
26
oleh seluruh lapisan masyarakat.
Adapun unit pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan diantaranya yaitu ruang rawat sebayak 29 ruangan, ruangan VIP, ruangan kelas I Plus, ruangan kelas I, ruangan kelas II, ruangan kelas III, Intensive Cardiology Care Unit (ICCU), Intensive Care Unit (ICU), kamar prematur, unit Perinatology, klinik rawat jalan, unit gawat darurat, unit laboratorium, unit rehabilitasi medik, unit bedah sentral, unit hemodialisa, pelayanan farmasi, pelayanan gizi, pelayanan rekam medik, kamar jenazah, Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), Struktur Organisasi dan Standar Prosedur Operasi Rekam Medis.
Organisasi. Berdasarkan Perda Kota Medan No.3 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Medan tanggal 4 maret 2009 dan Peraturan Walikota Medan No.47 Tahun 2010 tentang Rincian Tugas Pokok dan Fungsi RSU Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan tanggal 24 November 2010, Pengelola Rekam Medis dibawah koordinasi Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis.
Bidang pengolahan data dan rekam medis dipimpin oleh seorang kepala bidang yang dalam melaksanakan tugasnya berada di bawah WADIR SDM dan Pendidikan dan bertanggungawab kepada Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis terdiri dari:
1. Seksi rekam medis
2. Seksi pengolahan data rawat inap dan rawat jalan
Setiap Seksi dipimpin oleh seorang kepala seksi dalam melaksanakan tugasnya berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis. Tugas pokok dan fungsinya yaitu:
1. Direktur
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai tugas pokok yaitu membantu dalam pengelolaan rumah sakit dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam menyelenggarakan tugas, Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan mempunyai fungsi sebagai berikut:
a. Perumusan kebijakan rumah sakit
b. Penyusunan Rencana strategik rumah sakit
c. Penyelenggaraan pelayanan umum dibidang kesehatan 2. Bidang Pengolahan Data Dan Rekam Medis
Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis mempunyai tugas meliputi penyusunan program dan laporan rekam medis, pengolahan data rekam medis rawat jalan dan rawat inap. Berikut adalah tugas dan fungsi bidang pengolahan data dan rekam medis sebagai berikut:
a. Menyusun rencana kegiatan kerja
b. Menyusun program dan laporan rekam medis c. Melakukan kegiatan rekam medis
d. Melakukan pengolahan data rawat jalan dan rawat inap
e. Melaksanakan tugas – tugas lain yang diberikan oleh direktur dan wakil direktur sesuai dengan bidang tugasnya.
28
3. Seksi Rekam Medis
Tugas dan Fungsi Seksi rekam medis mempunyai tugas dan fungsi melaksanakan kegiatan rekam medis dan mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan dokumentasi medis, yaitu meliputi:
a. Urusan Pendaftaran Pasien Rawat inap, rawat jalan dan IGD - Pendaftaran pasien rawat inap baru/ulang
- Pendaftaran pasien rawat jalan baru/ulang
- Pendaftaran pasien IGD (Instalasi Gawat Darurat)
- Pembuatan dan penyimpanan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) - Pemberian Nomor Rekam Medis
- Penulisan, penjilidan dan penyampulan berkas rekam medis rawat jalan - Membuat laporan semua kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan, rawat
inap dan IGD
b. Urusan penyimpanan medis dan retensi - Penyimpanan berkas rekam medis - Pengambilan berkas rekam medis - Pengembalian berkas rekam medis - Peminjaman berkas rekam medis
- Pemisahan berkas rekam medis aktif danin aktif - Menelaah berkas rekam medis non aktif
- Mengklarifikasi berkas rekam medis non aktif sesuai dengan SMF
- Menyisihkan lembaran RM 1, resume medis, surat keterangan meninggal, laporan persalinan, persetujuan operasi /tindakan.
- Menyimpan resume medis dan tindakan medis selama 10 tahun - Pemusnahan rekam medis
c. Urusan Distributor
- Mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik - Menjemput kembali berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik - Pelacakan/pencarian berkas rekam medis yang belum kembali dari
rawat jalan (poliklinik)
- Membuat laporan pendistribusian berkas rekam medis rawat jalan.
4. Seksi Pengolahan data Rawat Inap dan Rawat Jalan
Tugas dan Fungsi: Seksi bidang pengolahan data rawat inap dan rawat jalan mempunyai tugas dan fungsi melaksanakan pengolahan data, mempersiapkan, mengelola data rekam medis rawat jalan dan rawat inap.
a. Urusan Assembling
- Menerima dan menginputkan ke sistem per satu rekam medis secara kuantitatif dan berkas rekam medis rawatinap
- Berkoordinasi urusan casemix ke unit terkait
- Membukukan dan mengevaluasi pengembalian berkasrekam medis rawat inap
- Assembling (merapikan dan menyurun berkas rekam medis kedalam folder/map).
- Menjilid formulir berkas rekam medis rawat inap.
30
- Menganalisa kelengkapan isi rekam medis rawat inap
- Menerima berkas rekam medis pasien keluar dari semua ruangan rawat inap 1 x 24 jam.
- Mengevaluasi dan membukukan berkas rekam medis yang tidak lengkap dan mengembalikan berkas yang tidak lengkap keruangan untuk dilengkapi
- Melakukan konfirmasi kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP) - Mengirimkan berkas ke analisa kualitatif INA CBG’S setelah berkas
rekam medis selesai dirakit dan disusun
- Membuat laporan kelengkapan masing dan ketidaklengkapan berkas rekam medis rawat inap dari masing – masing ruangan rawat inap - Menyerahkan rekapitulasi secara manual kelengkapan catatan berkas
rekam medis 1 x 24 jam setiap bulannya ke bagian pengolahandata b. Urusan INA CBG’S Tugas:
- Menerima berkas rekam medis yang sudah dianalisa kuantitatif dan kualitatif - Mengkoding diagnosa/penyakit rawat inap dengan ICD10 dan ICD9 CM - Mengembalikan berkas yang belum lengkap sesuai kaidah koding dan INA
CBG’s ke tim analisa kualitatif dan kuantitatif
- Menginput data dan meng-grouping kedalam sistem INA CBG’s serta mencetak dan menempelkan hasil biaya pelayanan rawatinap
- Mengirim berkas rekam medis rawat inap yang sudah di grouping ke bagian verifikasi internal rumah sakit
- Mengerjakan perbaikan berkas rekam medis rawat inap yang kembali dari
verifikasi internal rumah sakit dan mengirimkan kembali setelah diperbaiki - Menyelesaikan berkas LBP rawat jalan dari instalasi rawat jalan
- Menjemput berkas LBP rawat jalan dari instalasi rawat jalan
- Menganalisa berkas LBP rawat jalan sesuai dengan kelengkapannya
- Mengembalikan berkas LBP rawat jalan yang tidak sesuai dengan kelengkapannya ke instalasi rawat jalan
- Mengkode LBP rawat jalan yang sudah lengkap dengan ICD 10 dan ICD 9 CM
- Menginput dan meng-grouping ke dalam sistem INA CBG’s serta mencetak dan menempelkan hasil biaya pelayanan rawat jalan
- Mengirim berkas LBP rawat jalan yang telah selesai ke verifikasi internal rumah sakit
- Mengerjakan perbaikan LBP rawat jalan yang kembali dari verifikasi internal rumah sakit dan mengirmkan kembali setelah diperbaiki.
c. Urusan Pengolahan Data danVisum
1. Menerima mahasiswa untuk melakukan survei awal dan penelitian
2. Memberikan data untuk survei dan penelitian sesuai kebutuhan mahasiswa 3. Membuat laporan bulanan antara lain indikator rumah sakit dan
volume kegiatan rumah sakit
4. Membuat laporan surveilance terpadu penyakit berbasis rumah sakit sentinel, rawat jalan dan rawat inap
5. Membuat laporan data rekapitulasi penyakit tidak menular (PTM) rumah sakit
32
6. Membuat laporan data 10 besar penyakit diagnosa rawat inap dan rawat jalan rumah sakit
7. Membuat laporan data DBD rumah sakit 8. Membuat laporan data gizi buruk
9. Membuat laporan data tetanus neonatorum
10. Membuat laporan data demografi rawat inap dan rawat jalan
11. Membuat laporan triwulan data keadaan morbilitas rawat inap rumah sakit 12. Memberikan laporan sesuai dengan permintaan dari setiap unit
rumah sakit
13. Membuat laporan tahunan dari RL 1 – RL 5 14. Membuat laporan visum setiap bulan dan pertahun 15. Menyelesaikan segala jenis asuransi
16. Menerima permintaan visum dari setiap jajaran kepolisian
17. Memberikan hasil visum dan asuransi kepada yang berhak mendampingi dokter kepengadilan.
Landasan Teori
Trilogi Joseph Juran memperkenalkan tiga proses kualitas atau mutu, diantaranya adalah perencanaan mutu (quality Planning) yang meliputi kualitas pelanggan, menentukan kebutuhan pelanggan, menyusun sasaran mutu, dan meningkatkan kemampuan proses, selanjutnya pengendalian mutu (Quality Control), terdiri dari memilih dasar pengendalian, memilih jenis pengukuran, menyusun standar kerja, dan mengukur kinerja yang sesungguhnya, serta yang terakhir adalah perbaikan dan peningkatan mutu (Quality Improvement) terdiri
dari mengidentifikasi perbaikan khusus, mengorganisasi lembaga untuk mendiagnosis kesalahan, menemukan penyebab kesalahan peningkatan kebutuhan untuk mengadakan perbaikan (Chaeriah,2016).
Mengacu pada teori Plan-Do-Check-Act (PDCA) yang dipopulerkan oleh Deming adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus- menerus tanpa berhenti. Standar tentang sistem manajemen mutu yang diterapkan oleh hampir seluruh jenis usaha dan rumah sakit umum maupun rumah sakit swasta adalah ISO 9001:2008, dimana penerapannya mengedepankan pada pola proses bisnis yang terjadi dalam organisasi perusahaan, untuk meningkatkan mutuproduk dan jasa/pelayanan sehingga mampu meningkatkan mutu dan kinerja organisasi secara berkesinambungan untuk memuaskan pelanggan.
Sistem ISO 9001:2008 ini fokus pada efektivitas dan proses perbaikan yang berkelanjutan dengan menggunakan pola pikir PDCA. Dimana dalam PDCA, setiap proses dilakukan dengan perencanaan yang matang, implementasi yang terukur dan jelas, dilakukan evaluasi dan analisis data yang akurat, serta tindakan perbaikan yang sesuai dengan monitoring pelaksanaannya agar benar- benar bisa menyelesaikan masalah yang terjadi di organisasi maka tepat digunakan sistem ISO 9001 : 2008 ini (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2017).
Kerangka Teori
Landasan teori yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan teori PDCA yaitu sebagai berikut:
34
Gambar 5. Siklus PDCA kerangka konsep/berfikir
Berikut kerangka berpikir quality improvement di unit rekam medis di Rumah Sakit Pirngadi dituangkan dalam bentuk bagan dari sebagai berikut :
Gambar 6. Kerangka berfikir penelitian
Menganalisis pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis dengan cara melihat apa saja faktor-faktor penghambat quality improvement (peningkatan mutu) di rekam medis serta menganalisis permasalahan mutu dengan upaya mengevaluasi pendekatan sistem (input, proses dan output) serta penyeles maian dengan siklus PDCA (plan, do, check dan action) sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada unit rekam medis.
Penerapan Quality Improvement di
Unit Rekam Medis Rawat Inap
ACT
CHE CK
Deming Circle
PLA N
DO TEORI PDCA
Faktor-faktor yang menghambat penerapan quality Improvement di
Unit Rekam Medis Rawat inap
Quality Improvement di Unit rekammedis Peran manajemen
rumah sakit pada pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis
35
Metode Penelitian
Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan analisis kualitatif dengan pendekatan metode survei deskriptif dengan tujuan utama untuk menjelaskan gambaran pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis rawat inap rumah sakit Pirngadi dengan lebih obyektif dan mendalam.
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian. Penelitian ini dilaksanakan pada bagian Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Pirngadi Medan untuk menganalisis pelaksanaan quality improvement pada berkas rekam medis rawat inap apakah sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
Waktu penelitian. Waktu pelaksanaan penelitian ini dilaksanakan bulan Maret 2020 sampai dengan selesai.
Subjek Penelitian
Informan penelitian yang dipilih dalam penelitian ini mengacu pada teknik purposive, yaitu teknik yang dilakukan dengan memilih informan yang bersedia dan mampu memberi informasi yang berkaitan dengan topik penelitian, dalam hal ini narasumber dari pihak obyek penelitian yang mengetahui tentang implementasi pelaksanaan quality improvement di unit rekam medis, untuk itu jenis data yang diperlukan dalam penelitian menurut sumbernya terbagi atas dua kelompok yaitu:
Data primer. Dalam pengumpulan data primer diperoleh dengan cara dari
36
Hasil keterangan dari pihak yang memberikan keterangan. Diantaranya yaitu dokter, kepala ruangan, pengelola rekam medis dan petugas rekam medis pada meja pendaftaran rekam medis
Data sekunder. Data yang tidak langsung diperoleh oleh peneliti seperti dokumen mengenai peningkatan mutu yang sudah dijalani, maupun keterangan atau publikasi yang lain seperti website, majalah atau buku serta kelengkapan isian formulir rekam medis. Data berupa struktur pengorganisasian RS dan dokumen- dokumen terkait peningkatan mutu pelayanan. Adapun peneliti mendapatkan data tentang struktur keorganisasian, sejarah berdirinya Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi, fasilitas RSUD Dr.Pirngadi dan evaluasi kinerja unit rekam medis RSUD Dr.Pirngadi.
Definisi Konsep
1. Quality Improvement yaitu suatu proses dimana mekanisme yang sudah baik dan efektif dipertahankan sehingga mutu dapat dicapai secara berkelanjutan.
Konsep Plan-do-check/study-act berupa kegiatan upaya peningkatan mutu melalui proses fitness for use dan mengurangi tingkat kecacatan.
2. Teori Sistem oleh Donabedian menjelaskan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan atau menyelesaikan masalah-masalah mutu dilakukan dengan pendekatan sistem.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit terdapat indikator tentang pelayanan rekam medis yaitu kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesaipelayanan.
4. Managemen Rumah Sakit berperan menjaga mutu dan terlibat dalam
