KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : x Tingkat : x

Unit Kerja : Unit Kerja :

Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

PENGADILAN NEGERI

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B)

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

HAKIM

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA YUDIKATIF

Yang menerima,

Jabatan :

Pusat Daerah

JL. GATOT SUBROTO ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

Yang menyerahkan,

KETUA PENGADILAN

NEGERI KLAS I-B BINJAI NEGERI KLAS I-B BINJAI

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pusat Daerah

PENGADILAN NEGERI

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

JL. GATOT SUBROTO REPUBLIK INDONESIA

(MODEL KPK-B)

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

HAKIM

YUDIKATIF

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

KETUA PENGADILAN ELYTA RAS GINTING, SH., LLM Jabatan :

Tgl. Bln. Thn.

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN : 0 1 0 5 2 0 1 5

Halaman ii

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B

Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPK-A/Formulir-A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN, dengan kriteria antara lain meliputi:

Formulir LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK.

PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan;

PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun;

PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN.

a.

b.

c.

Halaman iii

COVER i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B ii

DAFTAR ISI iii

LEMBAR JABATAN iv

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

I.2. DATA ALAMAT 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN/YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 4

III. HARTA KEKAYAAN 5

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 5

III.2. HARTA BERGERAK 6

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 6

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 7

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 8

III.3. SURAT BERHARGA 9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 10

III.5. PIUTANG 11

III.6. HUTANG 12

IV. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 13

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 13

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 13

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 14

V. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 15

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 15

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGELUARAN 16

VII. SURAT PERNYATAAN 17

VIII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 18

IX. SURAT KUASA 19

Jumlah

PENGANTAR Halaman

DAFTAR ISI

Halaman iv

TANGGAL PELAPORAN : 0 1 0 5 2 0 1 5

NOPEG NIP

NRP NIP

NRK LAINNYA

Tgl. Bln. Thn.

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PERUBAHAN DATA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

: :

:

:

NHK :

III a - Pas Foto

Berwarna 4 x 6 Terbaru

:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM 19630131 198803 2 001

HAKIM

PENGADILAN NEGERI

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA Nama

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

Jabatan

Unit Kerja Lembaga

:

Eselon **)

NIP

Halaman ke 1 dari 22

1 2 ^1. Nama Lengkap :

2

3 ^{2. Nomor KTP} :

4

3. NPWP :

4. Agama : ² 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya:

5. Pendidikan Tertinggi : ⁶ 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6. Jabatan saat ini

Nama Jabatan :

Unit Kerja :

Lembaga :

: / /

Nomor / Tgl. SK Pelantikan : / /

Nama : :

: :

:

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Nama

I. DATA PRIBADI

I.1. DATA PRIBADI

05.369.684.5 - 117.000 Jenis Perubahan ¹⁾

Nomor/Tgl. SK Pengangkatan/

Pemberhentian Jabatan *)

HAKIM

PENGADILAN NEGERI

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

1206027112620001

No. W2.U3/1338/Kp.04.09/II/2015 12 02 2015 Tgl/Bln/Thn

No. 10/DJU/SK/Kp.04.05/12/2014 12 12 2014 Tgl/Bln/Thn

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

Jabatan

2)

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan ^*) Coret yag tidak perlu

NHK -

¹⁾ Jenis Perubahan: 1. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. Purnabakti 4. Perubahan Data lainnya 2

Halaman ke 2 dari 22

1 3 1. Alamat Kantor

23 Jalan : Nomor :

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

Negara :

Nomor Telepon :

Fax :

e-mail :

2. Alamat Rumah

Jalan : Nomor :

RT/RW : /

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

Negara :

Milik Sendiri Nomor Telepon : SewaKontrak Nomor Handphone : Dinas

Lainnya *) e-mail :

3. Status Rumah : Mili

k

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

-

I. DATA PRIBADI

I.1. DATA ALAMAT Jenis Perubahan ¹⁾

TAMBAK LAU MULGAP I SUMATERA UTARA INDONESIA

(061) 8821 377 - 8821 388 (061) 8821 388

pengadilannegeribinjai@yahoo.co.id

71 GATOT SUBROTO

LIMAU MUNGKUR BINJAI KOTA BINJAI

105

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

*) Coret yang tidak perlu

Tanda Tangan -

Tanda Tangan VETERAN

1) Jenis Perubahan: 1. Perubahan Data LHKPN 2. Perubahan karena pindah alamat 3. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

- -

REPUBLIK INDONESIA -

081396 260 620 BERASTAGI KARO

SUMATERA UTARA

elytaginting@yahoo.com

-

2) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Mi l i k Sendi ri 3

Halaman ke 3 dari 22

1 ^{4 Jl. No. 105}

2 3 4

RT. RW.

Kelurahan/Desa **) Kecamatan

12 01 28 01 Kab./Kota **)

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Bertambah karena menikah lagi.

**) Coret yang tidak perlu. 2. Berkurang karena cerai.

3. Berkurang karena meninggal dunia.

4. Perubahan lainnya

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal : Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

1.

REPUBLIK INDONESIA -

1

0811618316

1960 1990

2 3 4 5 6

JUHARLIM SINUHAJI BERASTAGI PEMATANG SIANTAR

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Tempat/Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn)

Tempat/Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn)

7 Jenis

Perubahan ¹⁾ Nama Istri/Suami dan Foto Jabatan/Pekerjaan

No. Alamat Rumah

WIRASWASTA

VETERAN

- -

TAMBAK LAU MULGAP I BERASTAGI

KARO

SUMATERA UTARA

Tanda Tangan

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Tgl. Bln. Thn.

Tgl. Bln. Thn.

Tanda Tangan ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

-

Foto 2 x 3 4

Halaman ke 4 dari 22

1 ^{1 Jl. No. 9}

2 3 4

RT. RW.

Kelurahan/Desa **) Kecamatan

05 12 15 02 Kab./Kota **)

Provinsi Pr

ia

Negara WK

an

Wanita Kode Pos

TirA ng

Kandung No. Telepon

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan data anak.

**) Coret yang tidak perlu. 2. Bertambah karena anak lahir.

3. Berkurang karena telah mandiri atau meninggal.

4. Perubahan lainya.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

II. DATA KELUARGA *)

II.2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN **) No. Jenis

Perubahan ¹⁾

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn)

Nama & Alamat Sekolah /

Perguruan Tinggi / Pekerjaan **) Alamat Rumah 7 1.

DHIKA ALLOYNA PEMATANG SIANTAR MEDAN

TERRACE GARDEN BLOK B 11 - CITRA GARDEN

- -

1 2 3 4 5 6

DOKTER

1990 2014 MEDAN

Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln.

SUMATERA UTARA Thn.

REPUBLIK INDONESIA -

8116143089 -

MEDAN SELAYANG

Tanda Tangan

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Tanda Tangan Foto

2 x 3 1

Wanita Kandung

Halaman ke 4 dari 22

1 ^{1 Jl. No. 105}

2 3 4

RT. RW.

Kelurahan/Desa **) Kecamatan

27 09 Kab./Kota **)

Provinsi Pr

ia

Negara WK

an

Pria Kode Pos

TirA ng

Kandung No. Telepon

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan data anak.

**) Coret yang tidak perlu. 2. Bertambah karena anak lahir.

3. Berkurang karena telah mandiri atau meninggal.

4. Perubahan lainya.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

8116143089

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

-

MEDAN SELAYANG

1993 MEDAN

Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

SUMATERA UTARA REPUBLIK INDONESIA -

7 1.

JOY SANDIO ALLOYSIUS KABANJAHE -

FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / JL.

UNIVERSITAS MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

VETERAN BERASTAGI

- -

1 2 3 4 5 6

II. DATA KELUARGA *)

II.2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN **) No. Jenis

Perubahan ¹⁾

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn)

Nama & Alamat Sekolah /

Perguruan Tinggi / Pekerjaan **) Alamat Rumah

Foto 2 x 3 1

Pria Ka ndung

Halaman ke 4 dari 22

1 ^{1 Jl. No. 105}

2 3 4

RT. RW.

Kelurahan/Desa **) Kecamatan

09 12 Kab./Kota **)

Provinsi Pr

ia

Negara WK

an

Wanita Kode Pos

TirA ng

Kandung No. Telepon

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan data anak.

**) Coret yang tidak perlu. 2. Bertambah karena anak lahir.

3. Berkurang karena telah mandiri atau meninggal.

4. Perubahan lainya.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

081372848972

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

TAMBAK LAU MULGAP BERASTAGI

1994 KARO

Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

SUMATERA UTARA REPUBLIK INDONESIA -

7 1.

MAYAGITA ALLOYSA KABANJAHE -

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST

INDONESIA / MEDAN

VETERAN BERASTAGI

- -

1 2 3 4 5 6

II. DATA KELUARGA *)

II.2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN **) No. Jenis

Perubahan ¹⁾

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn)

Nama & Alamat Sekolah /

Perguruan Tinggi / Pekerjaan **) Alamat Rumah

Foto 2 x 3 1

Wanita Ka ndung

Halaman ke 5 dari 22

2

/ 1. Yg Bersangkutan

2. Isteri / Suami 2. Isteri / Suami

3. Anak 4. Lainnya

12 34 56 7

2

/

2. Isteri / Suami

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan (akta jual 2. Penambahan data baru. 2. Warisan.

beli/sertifikat dan SPPT PBB terakhir). 3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah.

**) Cara menghitung NJOP saat pelaporan. 4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 6. Warisan dan Hibah.

7. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal : ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

-

Rp.

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) *) Luas Tanah /

Luas Bangunan / No. Surat Tanah

4

Harga Perolehan / Nilai Jual

NJOP Saat Pelaporan (NJOP x Luas Tanah /

Bangunan)**)

1 5 6 7 8

No. Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

Saat Transaksi / Kejadian

9 KENANGA

Jalan

Kel./Desa Kec.

SELAYANG Lokasi / Alamat

3

- -

MEDAN SELAYANG

RT/RW Rp. 45.000.000,- Rp. 500.000.000,-

2. Jalan BERASTAGI - MEDAN

- -

Kel./Desa PECEREN Kec. BERASTAGI Kab./Kota KARO

Negara INDONESIA - Provinsi

RT/RW

Kode Pos

JUHARLIM 1 1998 Rp. 300.000.000,-

2 Jenis Perubahan ¹⁾

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Tanah 390

T = (m²)

Bangunan

JUHARLIM 1 1995

Tgl-Bln-Thn

Rp.

Kode Pos

SUMATERA UTARA -

INDONESIA Kab./Kota

Provinsi Negara

Tanah T = 3.300 (m²)

- 250

B = (m²)

No. Surat Tanah

Tgl-Bln-Thn

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

Tanda Tangan Tanda Tangan

1.

B = - (m²) MEDAN

SUMATERA UTARA

Rp. 1.500.000.000,- Tgl-Bln-Thn

Bangunan

-

No. Surat Tanah Rp. Rp.

Tgl-Bln-Thn -

2. Isteri / Suami

2. Isteri / Suami 2

2

1

1

Halaman ke 5 dari 22

2

/ 1. Yg Bersangkutan

2. Isteri / Suami 2. Isteri / Suami

3. Anak 4. Lainnya

12 34 56 7

2

/

2. Isteri / Suami

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan (akta jual 2. Penambahan data baru. 2. Warisan.

beli/sertifikat dan SPPT PBB terakhir). 3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah.

**) Cara menghitung NJOP saat pelaporan. 4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 6. Warisan dan Hibah.

7. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal : Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

Rp.

Tanda Tangan Tanda Tangan

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Tgl-Bln-Thn SIMALUNGUN

- Provinsi SUMATERA UTARA No. Surat Tanah

Negara INDONESIA -

Tgl-Bln-Thn Bangunan

Kec. SARIBU DOLOK

B = 200 (m²) Kab./Kota

Rp.

70.000.000,- Rp. 1.000.000.000,-

RT/RW - - 30.000 (m²) JUHARLIM 1 2000 Rp.

Kode Pos -

2. Jalan BAGOT RAJA Tanah

T =

1. Jalan KORPRI Tanah

Kel./Desa BAGOT RAJA

Kode Pos -

Rp. Rp.

Tgl-Bln-Thn Kab./Kota BERASTAGI

Provinsi SUMATERA UTARA No. Surat Tanah

Negara INDONESIA -

1.000.000.000,-

RT/RW - -

Kel./Desa KORPRI Tgl-Bln-Thn

Bangunan

Kec. RAYA

JUHARLIM 1 1994 Rp. 40.000.000,- Rp.

T = 1.000 (m²)

B = 700 (m²)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) *) No. Jenis

Perubahan ¹⁾ Lokasi / Alamat

Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

Saat Transaksi / Kejadian

Harga Perolehan / Nilai Jual

NJOP Saat Pelaporan (NJOP x Luas Tanah /

Bangunan)**)

2. Isteri / Suami

2. Isteri / Suami 2

2

1

1

Halaman ke 6 dari 22

1 2

3 3 1

4

5 3. Anak Thn

67

3 1

3. Anak Thn

5 1

2. Isteri / Suami Thn

5 1

2. Isteri / Suami Thn

1. Yang BersangkutanKeterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

2. Isteri / Suami*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri.

3. Anak Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Warisan.

4. Lainnya 3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

Rp. 110.000.000,- Rp. 80.000.000,-

AVANZA

09-12-1997 2011

05-12 Tgl-Bln-Thn

Tgl-Bln-Thn

80.000.000,- 100.000.000,-

Rp. Rp.

100.000.000,-

Rp. 110.000.000,- Rp.

Rp.

140.000.000,-

110.000.000,- Rp.

04-03-2014

4.

1997 9999 HM

9999 SH MITSUBISHI JUHARLIM

3. MITSUBISHI

1997

09-12-1997 Tgl-Bln-Thn

Tgl-Bln-Thn JUHARLIM

8 9

1 2 3 4 5 6 7

DHIKA ALLOYNA 1.

JOY SANDIO ALOYSIUS

411 OY HONDA JAZZ

701 SG 2.

Nilai Perolehan /

Nilai Jual Nilai Jual Saat Pelaporan Jenis

Transportasi

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

No. No. Polisi / Merek / Model / Tahun

Pembuatan Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

Saat Transaksi / Kejadian Jenis

Perubahan ¹⁾

Jenis transportasi dan mesin lainnya: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

3. Anak

3. Anak

2. Isteri / Suami

2. Isteri / Suami

3 1

3 1

5 1

5 1

Halaman ke 6 dari 22

1 2

3 5 1

4

5 2. Isteri / Suami Thn

67

3 1

1. Yang Bersangkutan Thn

5 1

1. Yang Bersangkutan Thn

5 1

1. Yang Bersangkutan Thn

1. Yang BersangkutanKeterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

2. Isteri / Suami*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri.

3. Anak Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Warisan.

4. Lainnya 3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

Rp.

Tgl-Bln-Thn

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Tanda Tangan Tanda Tangan

3. Rp. Rp.

Tgl-Bln-Thn

4. Rp.

Rp.

Tgl-Bln-Thn Tgl-Bln-Thn 1997

9

JUHARLIM

8468

1. MITSUBISHI 1997 Rp. 110.000.000,- Rp. 80.000.000,-

6 7 8

2. Rp.

1 2 3 4 5

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Jenis transportasi dan mesin lainnya: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya No. Jenis

Perubahan ¹⁾

Jenis Transportasi

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

No. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan

Saat Transaksi / Kejadian

Nilai Perolehan /

Nilai Jual Nilai Jual Saat Pelaporan

2. Isteri / Suami

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan

5 1

3 1

5 1

5 1

Halaman ke 7 dari 22

12

34 1 1 1

5 6

71. Yang bersangkutan 2. Isteri / Suami

2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

4 1 1

2. Isteri / Suami

Keterangan : ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Status Lahan: ³⁾ Asal Usul kekayaan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Milik 1. Hasil Sendiri.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Sewa 2. Warisan.

3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Garapan 3. Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 6. Warisan dan Hibah.

7. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

4.

Tgl-Bln-Thn

Rp. Rp.

Tgl-Bln-Thn

3. Rp. Rp.

Tgl-Bln-Thn

PERTANIAN INDONESIA

JUHARLIM

01-01-2006 Rp. 1.000.000.000,- Rp. 1.300.000.000,- 2.

500.000.000,- 2

Jumlah / Satuan

9 Atas Nama /

Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ³⁾ Status

Lahan ²⁾ Nama Jenis

Jenis

Perubahan ¹⁾ Lokasi / Negara

Tgl-Bln-Thn 100

30.000 m2

Kode Jenis : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m³) 4. Pertanian (ton/m³) 5. Kehutanan (ton/m³) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

11 Saat

Transaksi / Kejadian

PETERNAKAN INDONESIA

1. JUHARLIM Rp. 800.000.000,-

08-08-2002

Nilai Perolehan / Nilai Jual

Rp.

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

12

1 3 5 7 8 10

No. Kode

Jenis Nilai Saat Pelaporan

4 6

2. Isteri / Suami 1

1 1 1

1

1 1

4

2. Isteri / Suami

Halaman ke 8 dari 22

Kode Jenis: 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya

1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

1

2 1. Yang Bersangkutan

3 45 6 7

1.1.

1.2. 1. Yang Bersangkutan

1.3.1.4.

1.5.

2.1.

2.2.2.3.

3.1.

3.2.

4.1. 1. Yang Bersangkutan

4.2.4.3.

4.4.

1. Yang Bersangkutan

Keterangan: ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Warisan. 6. Warisan dan Hibah.

3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal : 1.

2.

3.

4.

KOMPOR GAS 4.2.

4.2.

4.1.

TELEVISI

KULKAS

4.1.

1 1

Rp. 1.000.000,-

1 2006

1 1

700.000,- Tgl-Bln-Thn

Rp.

Rp. 2.000.000,-

2006 ELYTA RAS GINTING, SH.,

LLM 1

DISPENSER 1

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

Nilai Jual Saat Pelaporan 10

1.700.000,- 1 Rp.

Tgl-Bln-Thn

Nilai Perolehan / Nilai Jual 9

Rp. 2.700.000,-

Saat Transaksi / Kejadian

2009 III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *)

1 3 4 5 6 7 8

No. Kode

Jenis

Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

Jumlah / Satuan Jenis

Perubahan ¹⁾ 2

300.000,- Tgl-Bln-Thn

Rp.

Rp. 750.000,-

2006

300.000,- Rp.

Tgl-Bln-Thn

Tanda Tangan ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

-

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

Tanda Tangan Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

1. Yang Bers angkutan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan 4.2.

4.2.

4.1.

4.1.

1

1

1

1

Halaman ke 8 dari 22

Kode Jenis: 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya

1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

1

2 1. Yang Bersangkutan

3 45 6 7

1.1.

1.2. 1. Yang Bersangkutan

1.3.1.4.

1.5.

2.1.

2.2.2.3.

3.1.

3.2.

4.1. 1. Yang Bersangkutan

4.2.4.3.

4.4.

1. Yang Bersangkutan

Keterangan: ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Asal Usul kekayaan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Warisan. 6. Warisan dan Hibah.

3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

BARANG ELEKTRONIK

ELYTA RAS GINTING, SH.,

LLM 1

4. 4.2. 1

Rp. 25.000.000,- Rp. 17.000.000,-

Tgl-Bln-Thn

2006 Rp. 12.000.000,- Rp. 7.000.000,-

Tgl-Bln-Thn PERABOTAN

RUMAH TANGGA

ELYTA RAS GINTING, SH.,

LLM 2

3. 4.1. 1 2006

2. 1.2. 2 1990 Rp.

20.000.000,- Tgl-Bln-Thn

EMAS PERHIASAN

ELYTA RAS GINTING, SH.,

LLM 1 Rp. 50.000.000,-

Tgl-Bln-Thn

1990 Rp. 200.000,-

5.000.000,- BERLIAN Rp.

ELYTA RAS GINTING, SH.,

LLM 1

1. 2.2. 2

6 7 8 9 10

1 2 3 4 5

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *)

No. Jenis Perubahan ¹⁾

Kode Jenis

Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ²⁾

Jumlah / Satuan

Saat Transaksi /

Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Jual Nilai Jual Saat Pelaporan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan

1. Yang Bersangkutan 2.2.

1.2.

4.1.

4.2.

2

2

1

1

Halaman ke 9 dari 22

Kode Jenis: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya

11 22 33

1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1 2 3 4 5 6 7

Keterangan: ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Tempat Penyimpanan: ³⁾ Asal Usul kekayaan: ⁴⁾ Isilah salah satu

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Rumah 1. Hasil Sendiri. (Rp atau US$)

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 2. Warisan.

3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Lainnya. 3. Hibah.

4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal : Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

Tanda Tangan Tanda Tangan

Jenis Perubahan ¹⁾

2

4.

Negara

Lokasi Penyimpanan Tempat ²⁾

Tgl-Bln-Thn

Nilai Perolehan / Nilai Jual ⁴⁾

US $

US $

US $ Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US $ 2.

3.

Tgl-Bln-Thn Tgl-Bln-Thn 1.

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ³⁾

Jumlah Lembar /

% Kepemilikan Saat Transaksi /

Kejadian

Tgl-Bln-Thn

III.3. SURAT BERHARGA *)

1 3 4 5 6 7 8 9 11

Nama Perusahaan /

Kustodian 10

No. Kode

Jenis

12 No. Kode

Penempatan

Halaman ke 10 dari 22

Kode Jenis: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

11 22

33 2

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri / Suami 1. Yg Bersangkutan

3. Anak 4. Lainnya 1 2 3

4 2

5

6 1. Yg Bersangkutan

77

2

1. Yg Bersangkutan

2

2. Isteri / Suami

Keterangan: ¹⁾ Jenis Perubahan: ²⁾ Tempat Penyimpanan: ³⁾ Asal Usul kekayaan: ⁴⁾ Isilah salah satu

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Rumah 1. Hasil Sendiri. (Rp atau US$)

**) Coret yang tidak perlu. 2. Penambahan rekening baru. 2. Bank 2. Warisan.

Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 3. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. 3. Deposit Box. 3. Hibah.

4. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

5. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

6. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Nama : Nama :

NHK : Jabatan :

Tanggal :

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara: Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM -

4. 4 1 10-10-96

US $ -

INDONESIA

JUHARLIM

BNI 0061435850

Rp. 10.000.000,-

3. 4 1 03-10-14

US $ -

INDONESIA

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

MANDIRI 9000026640418

Rp. 1.000.000,-

2. 4 1 05-08-05

US $ -

INDONESIA

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

BNI 0073249780

Rp. 39.000.000,-

1. 4 1 30-07-92

US $ INDONESIA

ELYTA RAS GINTING, SH., LLM

6 7

-

8 9 10 11

BNI 0061426936

Rp. 4.000.000,-

1 2 3 4 5

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *)

No. Jenis Perubahan ¹⁾

Kode Jenis

Lokasi Penyimpanan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Asal Usul Kekayaan ³⁾

Nama Bank / Lembaga Penyimpanan

Tahun Buka / Tutup Rekening **)

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan ⁴⁾ Negara Tempat ²⁾

1. Yg Bersangkutan 2

1. Yg Bersangkutan 2

1. Yg Bersangkutan 2

2. Isteri / Suami 2

1

1

1

1 4

4

4

4