SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

(1)

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP)

2004/2005

Kerjasama:

Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan

dengan dukungan

Program ASA/FHI – USAID

RA HA SIA

Badan Pusat Statistik (BPS) bekerjasama dengan Departemen Kesehatan (Depkes) dengan dukungan

Program Aksi Stop AIDS (ASA) - Family Health International (FHI) sedang melakukan penelitian di

kalangan remaja SMTA. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pemahaman remaja

tentang HIV/AIDS. Partisipasi aktif dalam mengisi daftar pertanyaan ini sangat kami harapkan, demikian

juga ketulusan dan kejujuran dalam menjawab.

Perlu diingat, bahwa kami bukan menilai perilaku atau kepribadian, tetapi kami ingin mempelajari

kondisi dan realitas yang terjadi pada remaja. Kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner akan

membantu memberikan data/informasi yang benar mengenai realitas yang terjadi di kalangan remaja.

Kerahasiaan jawaban akan kami jamin. Anda tidak perlu mencantumkan identitas apa pun pada

kuesioner. Isi dari jawaban Anda tidak ada sangkut-pautnya dengan prestasi Anda maupun

prestise sekolah Anda.

Perlu ditegaskan bahwa hasil penelitian ini tidak akan menggambarkan keadaan remaja di suatu

sekolah tertentu, tetapi untuk lingkup yang lebih besar.

Petunjuk Pengisian!

-

Jenis jawaban pertanyaan ada yang diberi tanda



, dan ada yang harus dituliskan

-

Kotak di kolom paling kanan jangan diisi

-

Pengisian kuesioner akan dipandu oleh fasilitator

(2)

BLOK I. KARAKTERISTIK

Diisi Editor

301. Jenis kelamin



Laki-laki



Perempuan

302. Bulan dan Tahun Lahir Bulan: ... Tahun: ...

Bln Thn



303. Dengan siapa Anda tinggal

_

_{Orang tua kandung/angkat/tiri}



Saudara/famili (paman, bibi, kakek, nenek)



Lainnya (sebutkan): ...

304. Sudah berapa lama Anda tinggal di kab/kota ini? ... tahun 305. a. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan ayah

kandung/angkat/tiri



_

Tidak pernah sekolah

Tidak tamat SD



Tamat SD



Tamat SLTP/sederajat



Tamat SLTA/sederajat



Tamat Akademi/Perguruan Tinggi



Tidak tahu b. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Ibu

kandung/angkat/tiri



_

Tidak pernah sekolah

Tidak tamat SD



Tamat SD



Tamat SLTP/sederajat



Tamat SLTA/sederajat



Tamat Akademi/Perguruan Tinggi



Tidak tahu

BLOK II. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA

Diisi Editor

401. Dari mana Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]



Radio



Televisi



Surat kabar/majalah/tabloid



Selebaran/poster



Petugas kesehatan



Guru



Teman



Keluarga



Lainnya: ...



Belum pernah mendengar HIV/AIDS 402. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu?



Penyakit kelamin



Penyakit yang tidak bisa disembuhkan



Lainnya, tuliskan: ...

(3)

403. Apakah dengan melihat saja Anda tahu seseorang

telah tertular HIV?



_

Ya

Tidak



Tidak tahu

404. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar terhindar dari penularan virus HIV? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]



Tidak melakukan hubungan seks



Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks



Menggunakan kondom saat berhubungan seks



Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersama



Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya



Tidak menggunakan pakaian/alat makan secara bersama-sama



Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia



Makan makanan bergizi



Tidak ada cara untuk menghindari



Tidak tahu

405. a. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS?



Ya



Tidak



Tidak tahu b. Apa yang Anda lakukan terhadap seseorang yang

Anda ketahui mengidap virus HIV?



_

Mengucilkan/menjauh Menjaga jarak



Tetap berteman seperti biasa



Tidak tahu 406. Apakah ada keluarga/kenalan Anda yang tertular virus

HIV/penderita AIDS?



_

Ya

Tidak



Tidak tahu 407. Apakah Anda pernah membicarakan tentang cara

pencegahan HIV dengan seseorang? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]



Bapak



Ibu



Teman



Saudara



Petugas kesehatan



Guru



Tidak pernah



Tidak tahu 408. Di mana saja tempat untuk melakukan tes HIV?



Laboratorium swasta



Palang Merah Indonesia (PMI)



Rumah Sakit, termasuk Laboratorium RS



Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)



Puskesmas



Pusat Kebugaran Jasmani

(4)

409. Apakah Anda sendiri merasa berisiko tertular HIV?

_

_Ya



Tidak



Tidak tahu

410. Apakah Anda pernah dites HIV?

_

_Ya



Tidak pernah

411. Apakah Anda tahu kondom?

_

_Ya



Tidak 412. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan

kondom?



_

Ya _Tidak

413. Pesan apa saja yang Anda tangkap dari iklan kondom tersebut?



Mencegah kehamilan (KB)



Mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS



Menambah kenikmatan dlm berhubungan seks



Lainnya, tuliskan: ...



Tidak tahu 414. Apakah ada penyuluhan di sekolah tentang hal-hal

berikut:



Kesehatan reproduksi



IMS/penyakit kelamin



HIV/AIDS



Narkoba 415. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan/

ketrampilan bernegosiasi untuk menolak seks & narkoba di sekolah?



Ya, pernah



Tidak pernah

BLOK III. PERILAKU SEKS

Diisi Editor

501. Apakah Anda pernah mempunyai pacar?

_

_Ya



Tidak 502. Apakah Anda pernah berciuman dengan pacar?

_

_Ya



Tidak



Tidak punya pacar 503. Apakah Anda pernah saling melakukan rangsangan

seksual dengan pacar?



_

Ya _Tidak



Tidak punya pacar 504. Apakah Anda sendiri pernah melakukan rangsangan

seksual sendiri (masturbasi/onani)?



_

Ya Tidak 505. Apakah Anda mempunyai teman yang melakukan

hubungan seks sebelum menikah?



_

Ya

Tidak

(5)

506. Apakah Anda sendiri pernah melakukan hubungan

seks?



Ya



Tidak 507. Dalam setahun terakhir, dengan siapa saja Anda

berhubungan seks?



Pacar/teman laki-laki



Pacar/teman perempuan



Pelacur



Waria



Lainnya, sebutkan: ...



Belum pernah berhubungan seks 508. Dalam setahun terakhir, berapa orang pasangan seks

Anda?

[Isikan 0, jika tidak pernah berhubungan seks setahun terakhir]

... orang



Belum pernah berhubungan seks

509. Apakah Anda pernah memperoleh kondom?

_

_{Ya, membeli}



Ya, diberi



Tidak pernah punya kondom 510. Apakah Anda pakai kondom ketika berhubungan seks

terakhir kali?

Kalau Ya, dengan siapa saja?



Pelacur



Waria



Tidak pakai kondom



Belum pernah berhubungan seks 511. Seberapa sering Anda menggunakan kondom ketika

berhubungan seks selama setahun terakhir?



_

Selalu _Sering



Jarang



Tidak pakai kondom



512. Alasan Anda pakai kondom?



_{Mencegah kehamilan}



Mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS



Pasangan yang meminta



Lebih aman



Belum pernah pakai kondom



Belum pernah berhubungan seks 513. Alasan Anda tidak memakai kondom?



_{Tidak tahu tempat membeli}



Malu membeli



Tidak tahu cara memakai



Cinta/sayang dg pasangan



Tidak suka



(6)

514. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus)?

Dengan siapa?



Pelacur



Waria



Tidak pernah seks anal



Belum pernah berhubungan seks 515. Apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir

Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom?



_

Ya Tidak



Tidak pernah melakukan seks anal



BLOK IV. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA

Diisi Editor

601. Apakah Anda pernah mabuk karena minum-minuman

beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dsj.)?



Ya



Tidak



Tidak pernah minum alkohol 602. Apakah Anda pernah mabuk karena menghirup bau

lem (ngelem)?



Ya



Tidak



Tidak pernah 603. Apakah pernah ditawari untuk mencoba narkoba?

Oleh siapa?



Ya, oleh orang yang dikenal



Ya, oleh orang yang tidak dikenal



Ya, tapi menolak



Tidak pernah ditawari untuk mencoba narkoba 604. Apakah pernah ditawari membeli narkoba?

Oleh siapa?



Ya, oleh orang yang dikenal



Ya, oleh orang yang tidak dikenal



Ya, tapi menolak



Tidak pernah ditawari untuk membeli narkoba 605. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa

kumpul bersama menggunakan narkoba?



Ya



Tidak



Tidak tahu 606. Jenis narkoba apa saja yang pernah dicoba?



_

Ganja _Shabu-shabu



Pil koplo



Ectacy



Kokain



Putau



(7)

607. Jenis narkoba apa yang pertama kali dicoba?



_

Ganja _Shabu-shabu



Pil koplo



Ectacy



Kokain



Putau



Tidak pernah mencoba narkoba 608. Kapan Anda pertama kali mencoba narkoba?

_

_{Ketika di SD}



Ketika di SMTP



Ketika di SMTA



Tidak pernah mencoba narkoba 609. Dengan siapa pertama kali mencoba narkoba?

_

_Kakak



Teman laki-laki



Teman perempuan



Saudara



Lainnya: ...



Tidak pernah mencoba narkoba 610. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa

kumpul bersama menggunakan narkoba yang disuntikkan?



Ya



Tidak



Tidak tahu 611. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba yang

disuntikkan?



_

Ya _Tidak



Tidak pernah mencoba narkoba 612. Dari siapa saja Anda mendapat penyuluhan narkoba?



Teman



Guru



Orang tua



Polisi



LSM



Petugas kesehatan



Tidak pernah mendapat penyuluhan

Teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban Anda Terima kasih atas partisipasinya