BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
MODUL :
RUPTUR PERINEUM GRADE III-IV
Oleh :
Dr.H. Ariadi,SpOG
Diterbitkan Oleh:
BagianObstetridanGinekologi
FakultasKedokteranUniversitasAndalas
Padang, 2016
KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirrahiim
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga penulis mendapat kesempatan untuk menyelesaikan modul ruptur perineum grade III-IV ini. Modul ini merupakan acuan bagi senior clerkship yang bertugas di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas agar pada akhir kegiatan kepaniteraan klinik di bagian Obstetri dan Ginekologi, mereka mampu menerapkan landasan ilmiah dalam menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksaan komprehensif terhadap kelainan sistim reproduksi sesuai dengan kompetensi sebagai dokter layanan primer.
Akhir kata, penulis ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada seluruh staf sekretariat Bagian Obstetri dan Ginekologi,RSUP Dr. M.
Djamil Padang, serta semua bagian terkait, atas kerjasama, bantuan dan dukungannya selama ini sehingga modul ini dapat diselesaikan.
Amin, Ya Rabbal Alamin.
Padang, Januari 2016
Penulis
i DAFTAR ISI
Hal KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI………...………...…..
LEARNING OBJECTIVES.……….…...…….
Kognitif………..
Psikomotor………
Attitude………..
DEFINISI ...
EPIDEMIOLOGI………...
ETIOLOGI……… ...
PATOGENESIS/PATOFISIOLOGI...
GEJALA KLINIS………...
PEMERIKSAAN PENUNJANG……...
DASAR DIAGNOSIS………...
DIAGNOSIS BANDING...
KOMPLIKASI...
TATALAKSANA...
REFERENSI………...
PERTANYAAN……..……….….
LAMPIRAN………
i ii iii
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
6
6
RUPTUR PERINEUM GRADE III-IV
TUJUAN PEMBELAJARAN Kognitif :
Mampu menjelaskan cara diagnosa
Mampu menjelaskan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat Mampu menentukan rujukan dan tindak lanjut sesudah rujukan
Psikomotor :
Mampu mendiagnosa Mampu menatalaksana
Attitude :
Mampu bekerjasama dengan pasien Mampu bekerjasama dengan petugas lain
PEMBAHASAN Definisi
Ruptur perineum adalah robeknya daerah perineum oleh karena trauma mekanis. Laserasi perineum Tk.III : mengenai spincter ani tapi tidak mengenai mukosa rectum, robekan sudah melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3 sub grup, yaitu :
III a :robekan mengenai < 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna III b :robekan mengenai > 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna III c :robekan sampai mengenai otot sfingter ani interna
Laserasi perineum Tk.lV : mengenai spincter ani dan mukosa rectum sehingga menembus sampai lumen rectum (Leeman, 2003; Gray BR, 2007).
Epidemiologi
Angka kejadian robekan perineum total pasca persalinan adalah 2,5-7 %
dan hampir separuhnya akan mengalami inkontinesia fekal (Gray BR, 2007).
Etiologi dan Patogenesis
Trauma mekanis pada sfinter ani terjadi pada saat persalinan dan bisa juga karena kecelakaan (Haverson, 2002).
Laserasi perineum derajat III dan IV
Gejala Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
Pada setiap persalinan terutama persalinan yang berrisiko terjadi robekan perineum yang berat seperti persalinan dengan bantuan alat (ekstraksi vacuum dan forceps), oksiput posterior, distosia bahu, bayi besar, dan episiotomi mediana, kita harus waspada akan terjadinya robekan perineum derajat III-IV.
Oleh karena itu pasca persalinan harus dinilai benar robekan perineum yang
terjadi. Tindakan colok dubur dan pemaparan yang baik sangat membantu untuk
mendiagnosis derajat robekan perineum yang terjadi. Sultan dan kawan-kawan
melaporkan terjadinya defek pada sfingter ani eksterna maupun interna berkisar
15-44% pada evaluasi USG endoanal pasien-pasien pasca perbaikan rupture
perineum derajat III dan IV. Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah
diagnosis substandar dalam penentuan derajat robekan sebelum
perbaikan.Mendiagnosis dan menentukan derajat robekan perineum sangat
penting karena akan menentukan teknik reparasi maupun prognosis pasca
perbaikan (Leeman, 2003; Gray BR, 2007).
Diagnosis
Diagnosis ruptur perineum grade III-IV ini ditegakkan berdasarkan anamnesis gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis Banding : - Pemeriksaan Penunjang
- Lab darah rutin dan faal hemostasis Komplikasi
- Infeksi
- Inkontinensia fekal Tatalaksana
Prinsip dan tehnik reparasi adalah sebagai berikut :
1. Reparasi harus dalam kamar operasi, yang pencahayaannya adekuat, peralatan yang sesuai dan kondisi asepsis.
2. Anestesi lokal dapat digunakan pada sebagian besar reparasi perineum.
Anestesi umum atau regional kadang dibutuhkan untuk mendapatkan relaksasi otot yang adekuat dan visualisasi pada reparasi perineum yang berat dan kompleks.
3. Reparasi dilakukan dalam posisi litotomi dan dalam kondisi asepsis rutin.
Langkah pertama adalah mengevaluasi derajat ruptur dengan pemeriksaan vaginal dan rektal (Leeman, 2003; Gray BR, 2007).
Reparasi perineum tingkat III dan IV (Sultan, 1999; Haverson, 2002; Leeman, 2003; Gray BR, 2007).
• Reparasi perineum tingkat III dan IV membutuhkan approksimasi mukosa rectum, spincter ani internal dan eksternal.
• Retraktor Gelpi dapat digunakan untuk memisahkan dinding samping vagina sehingga memudahkan visualisasi mukosa rectum dan spincter ani.
• Puncak laserasi mukosa rectum diidentifikasi dan diapproksimasi
menggunakan vicryl 4.0 secara interrupted. Secara klasik
direkomendasikan untuk tidak menembus dinding mukosa rektum sampai
kelumen anus untuk mencegah terbentuknya fistula. Jahitan diteruskan sampai pinggir anus. Spincter ani interna ditutup dengan vicryl 2.0 secara kontinu.
Reparasi Mukosa Rektum
•
Spincter ani eksternal tampak sebagai pita otot rangka dengan kapsul fibrous. Secara klasik teknik end to end digunakan untuk membawa ujung spincter bersama-sama pada 4 kuadran (jam 12, 3, 6, 9 ) dengan jahitan interrupted menembus otot dan kapsul. Teknik alternative adalah reparasi overlapping pada spincter ani eksternal dengan membawa secara bersama ujung spincter dengan jahitan matras dan hasilnya permukaan jaringan yang kontak lebih luas.
•
