Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Disampaikan pada:
I.
Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015
– 2019
II.
Implementasi Kebijakan JKN dan Akreditasi
III.
Sistem Rujukan dan Rujukan
Regional-Nasional
IV.
Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
I.
Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015
– 2019
II.
Implementasi Kebijakan JKN dan Akreditasi
III.
Sistem Rujukan dan Rujukan
Regional-Nasional
1.
Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &
lansia
2.
Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat
3.
Meningkatkan P2PL
4.
Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan
kualitas farmasi, alat kesehatan
5.
Meningkatkan pengawasan obat dan makanan
5.
Meningkatkan pengawasan obat dan makanan
6.
Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat
7.
Mengembangkan JKN
8.
Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes
9.
Mengembangkan yankes primer
10.
Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas
11.
Menguatkan manajemen dan SIK
RPJMN I
2005 -2009
Bangkes
diarahkan untuk meningkatkan akses dan mutu yankes
Akses
masyarakat thp yankes yang berkualitas telah lebih
berkembang dan meningkat
Akses masyarakat terhadap yankes yang berkualitas telah mulai
mantap
Kes masyarakat thp yankes yang
berkualitas telah
menjangkau dan merata di seluruh wilayah
RPJMN II
2010-2014
RPJMN III
2015 -2019
RPJMN IV
2020 -2025
Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah
promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan
seluruh wilayah Indonesia
VISI:
MASYARAKAT
SEHAT
YANG MANDIRI
DAN
BERKEADILAN
KURATIF-REHABILITATIF
PROMOTIF - PREVENTIF
Meningkatkan
akses
pelayanan kesehatan dasar
dan rujukan yang
berkualitas
bagi masyarakat
Meningkatkan
akses
pelayanan kesehatan dasar
dan rujukan yang
berkualitas
bagi masyarakat
Sasaran Strategi Ditjen BUK:
INDIKATOR KINERJA PROGRAM
No
INDIKATOR
Target
2014 2015
2016
2017
2018
2019
SEMULA
1 Persentase kecamatan dengan kesiapan akses
layanan kesehatan primer
0 61% 79% 85% 90% 95%
layanan kesehatan primer
2 Persentase kabupaten/kota dengan kesiapan akses
layanan rujukan
50 60% 70% 80% 90% 95%
3 Jumlah RS yang terakreditasi
59 440 842 1124 1165 22474 Jumlah puskesmas yang terakreditasi
0 250 750 1500 3000 5000No
MENJADI
Target
1 Jumlah Kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang
terakreditasi
0
350
700
1400
2800
5600
2
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD
1.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit
harus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2.
Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s
3.
Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
4.
Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
5.
Efisiensi :
Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis
- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5.
Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap
kebijakan yang sudah dibuat.
1.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit
harus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2.
Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s
3.
Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
4.
Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
5.
Efisiensi :
Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis
- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5.
Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
PNPK
PNPK
NASIONAL
Legalisasi
KEMENKES
SPO
SPO
FASYANKES
SIFAT
CAKUPAN
PANDUAN
PRAKTIK KLINIS
PANDUAN
PRAKTIK KLINIS
Standar Pelayanan Kedokteran
UU No 29/ 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44
PNPK
PNPK
organisasi
profesi
Legalisasi
KEMENKES
SPO
SPO
pimpinan
fasilitas
YANKES
PEMBUAT
PANDUAN
PRAKTIK KLINIS
PANDUAN
PRAKTIK KLINIS
ALUR KLINIS
= clinical pathway
Sesuai standar profesi
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathway
sAlgorithma
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Protocols
Procedures
Standing Orders
J Ashton, 2002
1.
RS yang ingin bekerjasama dengan
BPJS harus memenuhi kriteria
kriteria yang ditetapkan
Permenkes No. 71/2013
2.
RS harus melaksanakan proses
kredensial oleh BPJS
3.
Salah satu persyaratan mutlak
Kredensial oleh BPJS adalah
Akreditasi RS
1.
RS yang ingin bekerjasama dengan
BPJS harus memenuhi kriteria
kriteria yang ditetapkan
Permenkes No. 71/2013
2.
RS harus melaksanakan proses
kredensial oleh BPJS
3.
Salah satu persyaratan mutlak
UU No. 44/2009 tentang
RS
Permenkes RI No. 012/2012
Tentang Akreditasi RS
UU 44/2009 :Pasal 40
UU 44/2009 :Pasal 40
Untuk
Untuk P
Peningkatan MUTU pelayanan
eningkatan MUTU pelayanan
RS
RS “WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X
“WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X
:
Ayat 3
RS WAJIB mengikuti akreditasi
nasional akreditasi
Permenkes No 56 / 2014
Tentang Klasifikasi dan
Perizinan RS
Merupakan peraturan REVISI
Permenkes 147/2010 dan Revisi
Permenkes 340/2010
D
SK Menkes No. 428/2012 Tentang
Penetapan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi di Indonesia
Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
RS di Indonesia terdiri atas :
•
Komisi Akreditasi RS (KARS)
•
Joint Commissions International (JCI)
yang
merupakan lembaga pelaksana akreditasi
yang berasal dari luar negeri
Keputusan Dirjen BUK
No.HK.02.04/I/2790/11
STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
Permenkes No 56 / 2014
Tentang Klasifikasi dan
Perizinan RS
VERSI 2012
61 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA
Renstra 2010-2014 : 92,67%
* 932 RS : 5 Yan
RSUD & vertikal
Swasta BUMN TNI Polri
VERSI 2012
61 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA
Data RS ONLINE 10 November 2014
2389RS 61RS 2328
Tantangan Besar
utk Akreditasi RS
(7 Bab)
(Section I:
Patient-Centered Standards)
(Section II: Health Care
(8 Chapter)
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)
Fokus pada Keselamatan Pasien
Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)
Dimulai Juni 2012
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)
Fokus pada Keselamatan Pasien
Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)
Dimulai Juni 2012
Sasaran I: Kelompok Standar Pelayanan berfokus pada pasien
Sasaran II :
(6 Bab)
(Section II: Health Care
Organization Management
standards)
(International Patient
Safety Goals (IPSG))
(Chapter 1Section I) (6 Chapter)
J.C.I
Edisi 5. Thn 2014
Sasaran II : Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Sasaran III: Sasaran Keselamatan Pasien RS
1.
RSUPN CM*
2.
RSUPSanglah*
3.
RSUPFatmawati*
4.
RSPADGatot Soebroto*
5.
RSUP dr Sardjito
6.
RSUP Dr. Wahidin S.
7.
RS SiloamKarawaci
8.
RS Santosa Bandung
NAMA RS PEMERINTAH YANG SUDAH DIAKREDITASI VERSI 2012
NO NAMA RS STATUS KEPEMILIKAN
1 RSCM Paripurna Kemkes
2 RSUP Fatmawati Paripurna Kemkes
3 RSPAD Gatot Soebroto Paripurna TNI AD
4 RSUD Soetomo Paripurna PemProv
5 RS TNI AL Ramelan Paripurna TNI AL RS Cicendo Paripurna Kemkes
8.
RS Santosa Bandung
9.
RS Eka Hospital BSD
10. RS Eka Hospital P. Baru
11. RS Premier Bintaro
12. RS Premier Jatinegara
13. RS Premier Surabaya
14. RS Pdk. Indah – Puri Indah
15. RSAwal Bros Bekasi
16. RSAwal Bros Tangerang
17. RSAwal Bros Pekanbaru
18. RSAwal Bros Batam
19. RS JEC,Kedoya-Jakarta
6 RS Cicendo Paripurna Kemkes
7 RSUP Kariadi Paripurna Kemkes
8 RSUP Sardjito Paripurna Kemkes
9 RSUD Wangaya Paripurna PemKot
10 RSUP Wahidin Sudirohusodo Paripurna Kemkes
11 RS Orthopaedi,Solo Paripurna Kemenkes
12 RSU Tabanan Madya PemKab
13 RSUP Sanglah Madya Kemenkes
14 RS TNI AL DR. Midiyato S Dasar TNI AL
UU No: 44 /2009
Pasal 6 Ayat I (c)
Pemerintah dan
PemDa
bertanggung jawab
untuk :
Membina dan
mengawasi
penyelenggaraan RS
Permenkes No 12 / 2012 ttg. Akreditasi
RS
KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN
PEMDA
Pasal 16
1.
Pemerintah
dan
Pemda
wajib
mendukung,
memotivasi, mendorong & memperlancar proses
pelaksanaan Akreditasi
untuk semua RS.
2.
Pemerintah
dan
Pemda
dapat
memberikan
bantuan pembiayaan kepada RS untuk proses
akreditasi.
3.
Bantuan
pembiayaan sebagaimana
dimaksud
pada ayat (2) bersumber dari APBN,
APBD
atau
sumber
lain
yang
sah
sesuai
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
UU No: 44 /2009
Pasal 6 Ayat I (c)
Pemerintah dan
PemDa
bertanggung jawab
untuk :
Membina dan
mengawasi
penyelenggaraan RS
Permenkes No 12 / 2012 ttg. Akreditasi
RS
KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN
PEMDA
Pasal 16
1.
Pemerintah
dan
Pemda
wajib
mendukung,
memotivasi, mendorong & memperlancar proses
pelaksanaan Akreditasi
untuk semua RS.
2.
Pemerintah
dan
Pemda
dapat
memberikan
bantuan pembiayaan kepada RS untuk proses
akreditasi.
3.
Bantuan
pembiayaan sebagaimana
dimaksud
pada ayat (2) bersumber dari APBN,
APBD
atau
sumber
lain
yang
sah
sesuai
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 17
1.
Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalam
penyelenggaraan Akreditasi
2.
Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan
dengan
mengikutsertakan
Pemda,
RS Kab/kota RS Rujukan Regional RS Rujukan Nasional
Fasyankes Primer
Pusat Rujukan kabupaten /kota
Pusat Rujukan
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
RS di Kabupaten/kota, balai
Rujukan
KONSEP REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
Output : Penetapan RS Pusat
Rujukan Regional dalam PERGUB
Pusat Rujukan kabupaten /kota
RS di Kabupaten/kota, balai
Puskesmas
Klinik
DPM
BPM
Primer (GK)
Rujukan Sekunder
Regionalisasi
Sistem
1.
Mapping
2.
Penetapan
RS
Regional
3.
Pembagi
an Peran
9.
10 Langkah Regionalisasi
LANGKAH PEMBENTUKAN REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
Sistem
Rujukan
Penguata
4.
n
NO
KRITERIA
RS NASIONAL
RS REGIONAL / PROP
RS KAB / KOTA
1 Penetapan
peraturan Menteri Kesehatan Gubernur Bupati / walikota
2 Akses rujukan
Rujukan lintas provinsi /mengampu sekurangnya 4 provinsi
Rujukan lintas kabupaten /mengampu sekurangnya 4 kabupaten/ kota
Rujukan lintas kecamatan
3 Kelas RS A & RS Pendidikan B & RS Pendidikan C dan D
4 Akreditasi Paripurna, JCI / Kelas dunia Minimal Utama Madya/Dasar
5 Transportasi Memiliki akses darat, udara dan air min. dari 4 Provinsi
Memiliki akses darat, udara dan air min. dari 4 kabupaten
Akses dari kecamatan
6 Sistem Remunerasi + +/-
+/-7 Sister Hospital
Dengan RS bersertifikasi akreditasi nas
dan/intenasional LN
Dengan RS Nasional/RS Tersier lainnya yg berstatus akreditasi Nas/Internasional dalam negeri
Sister Hospitaldg RS regional
8 Unggulan Min. 2 layanan subspesialis spesialistik Sesuaikan dengan
Permenkes 56/2014
9 Anggaran Pusat dan Pemda terpilih Pusat dan Pemda Pemda
10 Jumlah Penduduk Provinsi dengan kategori
penduduk padat Menyesuaikan
RS RUJUKAN NASIONAL
Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit regional sesuai ketentuan yang berlaku;
melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku;
mengembangkan layanan unggulan
subspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan dari rumah sakit regional jejaringnya;
menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan,
fasilitasdansisteminformasiyang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasional sesuai standar;
mengembangkan Health Technology Assesment/HTA khususnyapenapisan teknologitepatgunasecaraaktif di
wilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukd alamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasisp elayanan;
penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturan internal rumahsakit yang
menjadilandasantransparansi, akuntabilitas, etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
RS RUJUKAN REGIONAL
Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit kabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku; Melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan
ketentuan yang berlaku;
Mengembangkan layanan unggulan spesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
Menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan yang merupakan kolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di kabupaten/kota;
Menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sistem informasi yang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan regional sesuai standar; Merupakan jejaring penerapan Health Technology
Assesment/HTA khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan; Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturan
internal rumah sakit yang menjadi landasan transparansi, akuntabilitas, etika dan hukum kesehatan di rumah sakit;
Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit regional sesuai ketentuan yang berlaku;
melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku;
mengembangkan layanan unggulan
subspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan dari rumah sakit regional jejaringnya;
menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan,
fasilitasdansisteminformasiyang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasional sesuai standar;
mengembangkan Health Technology Assesment/HTA khususnyapenapisan teknologitepatgunasecaraaktif di
wilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukd alamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasisp elayanan;
penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturan internal rumahsakit yang
menjadilandasantransparansi, akuntabilitas, etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit kabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku; Melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan
ketentuan yang berlaku;
Mengembangkan layanan unggulan spesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
Menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan yang merupakan kolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di kabupaten/kota;
Menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sistem informasi yang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan regional sesuai standar; Merupakan jejaring penerapan Health Technology
Assesment/HTA khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan; Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturan
PENETAPAN RS RUJUKAN NASIONAL
(Kepmen No. HK.02.02/Menkes/390/2014)
No Nama RS Provinsi RS Rujukan Nasional
1 RSUP HAM Sumatera Utara
2 RSUP M. Djamil
Sumatera Barat
3 RSUP M. Hoesin
Sumatera Selatan
4 RSUPN CM DKI Jakarta
5 RSUP HS Jawa Barat
6 RSUP
Kariadi
Jawa Tengah
7 RSUP
Sardjito
DI Yogyakarta
8 RSUD
Soetomo
Jawa Timur
8 RSUD
Soetomo
Jawa Timur
9 RSUP
Sanglah
Bali
10 RSUD
Soedarso
12 RSUP WH Sulawesi Selatan
13 RSUP Kandou
Sulawesi Utara
2 Regional : 2 RS
6 Regional : 10 RS
3 Regional 2
Regional
5 Regional : 5
RS 4 Regional
2 Regional : 3 RS
2 Regional : 2 RS
3 Regional 2
Regional
5 Regional : 5 RS
6 Regional
5 Regional : 7 RS
5 Regional : 4 RS
4 Regional : 6 RS
5 Regional : 9 RS
2 Regional : 3 RS
6 Regional : 6 RS 1 RS
9 Regional : 15 RS
4 Regional : 5 RS
6 Regional : 6 RS
IV. FRAUD DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
IV. FRAUD DALAM
Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia
Adanya perubahan pada
mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG
Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.
“
”
2
7
Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia
Adanya perubahan pada
mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG
Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.
FRAUD
Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan
merupakan bentuk
kriminal
“
kerah putih
”
yang canggih
dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan
publik & swasta
Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor
Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
2
8
Potensi kerugian fraud dengan angka di AS
Hitungan 5% = 1.25 T
Hitungan 10% = 2.5 T
F
AKTA
-
FAKTA YANG ADA
:
Sudah terjadi Potensi Fraud
Diskusi mendalam dengan
7 RS besar
: ada
Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam
daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia:
Tindakan
Definisi Operasional
Waktu Penggunaan Ventilator -14%
Menagihkan
penggunakan
ventilator
>96
jam,
padahal waktu penggunaannya lebih singkat.
Phantom Visit 14%
Tagihan visit dokter yang tidak diberikan
Phantom Procedurs 14%
Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan
Pelayanan Kesehatan. RS,
pelayanan primer, industri
farmasi
BPJS: Unit
Pencegahan
Fraud
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK
Pelayanan Kesehatan. RS,
pelayanan primer, industri
farmasi
BPJS: Unit
Pencegahan
Fraud
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK
•
Kementerian Kesehatan sebagai:
Regulator
Kemenkes, DinKes
Prov. dan atau Kab. sebagai
lembaga Penindakan Adminstratif
•
Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
RS sebagai: Pencegahan dan Deteksi
Internal
•
Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
BPJS dan di Asuransi Kesehatan
Swasta sebagai: Pencegahan dan
Deteksi Eksternal
•
KPK, Kejaksaan dan Bareskrim
sebagai: Penegak Hukum
1.
Menetapkan Pengorganisasian Unit
Pencegahan dan Deteksi Fraud
Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan
bekerja mandiri.
Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga dengan
Komite Medik serta Komite Keperawatan.
Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam
Satuan Pengawas Intern (SPI).
1.
Menetapkan Pengorganisasian Unit
Pencegahan dan Deteksi Fraud
Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan
bekerja mandiri.
Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga dengan
Komite Medik serta Komite Keperawatan.
Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam
2. Melakukan Pencegahan
Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan di
RS
Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam
pelayanan kesehatan
Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG
’
s
Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud
Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS
Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi
Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
detailer
2. Melakukan Pencegahan
Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan di
RS
Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam
pelayanan kesehatan
Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG
’
s
Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud
Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS
Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi
Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )
BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK
M
Kemen Kes
Dinkes Prov
BPRS Pusat
BPRS Prov
Dinkes kab/kota
PENGAWASAN non TEKNIS
PERSI / AS.RS Pem/pemda
Pemilik
RS
UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3 UU NO 8 / 1999 TENTANGPERLINDUNGAN KONSUMEN
UU NO 29 TH 2004 TTGPRAKTEK KEDOKTERAN UU NO 40 TH 2004 TTGSJSN
UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN INTERNATIONAL COVENANT ON
ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
UU NO14 TH 2008 TENTANGKETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK
UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI
UU NO 25 TH 2009 TTGPELAYANAN PUBLIK
UU NO 36 TH 2009TENTANG KESEHATAN UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN
PENGAWASAN TEKNIS
Membangun sistem pengawasan sistem rujukan eksternal dan internal melalui
BPRS – Dewas RS – Komite Medis
MUTU MEDIS
KESELAMATAN
PASIEN RS
MUTU MANAJEMEN ASES PASIEN – BIAYA RS(KEUANGAN) DEWAN
PENGAWAS (PENENTUAN ARAH
KEBIJAKAN RS )
DIREKSI
PERSI / AS.RS
PERHIMPUNAN PROFESI
RS
MASYARAKAT
UU NO 36 TH 2009TENTANG KESEHATAN UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN UU NO 24 TH 2011 TENTAMGBPJS
UU NO 44 TH 2009TENTANG RUMAH SAKIT
AKREDITASIKARS JCI-ISO KNKP-RS
TIM KPRS KOMITE MEDIS
ETIKA / UU
SPI
DOKTER
KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)
RUMAH SAKIT
STR
Praktik
SIP
KOMITE MEDIK
SUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM MUTU
SUB KOM ETIK- DISIPLIN
REK CLIN PRIVILAGE DELINIATION KE DIR
CLINAPPOINT (DELINIATION )
DIREKTUR
AUDIT MEDIK / KLINIK
PELAYANAN MEDIK
COORPORATE GOVERNANCE
CLINICAL GOVERNANCE
(TATA KELOLA KLINIS)
HBL
CBL-MSBL
DPJ P/ CLI N I CAL LEADERSH I P
EBM / INA CBG
Clinical
- Leader
- Manager
- Practioner
entering to the profession maintaining professionalism
expelling from the profession
Praktik dr. /dr. Sp
PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT
PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND CREDENTIALING
CLINICAL RISK MANAGEMENT
CLINICAL PERFORMANCE --- EVALUATION
EBM / INA CBG PATIENTSAFETY
Infection control
Profesionalisme staf
medis
Billing for services not rendered Upcoding of services
Upcoding of items Unbundling Duplicate claims
Excessive services Unnecessary services Kickbacks
"Reflex testing“ "Defective Testing"
