Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Dengan Prioritas
Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi : Stroke
di Rumah Sakit USU
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Predianto Manullang
142500100
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi: Stroke di RS USU Medan”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan ahli madya keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep. Ns, M.Kep, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.kep. Ns, M.Kep, Sp KMB, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumater Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.Mat, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Laila Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku ketua Prodi DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
6. Ibu Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS, selaku dosen pembimbing. 7. Ibu Rosina Br.Tarigan, S.Kp., M.Kep. Sp.KMB, selaku dosen penguji. 8. Segenap dosen dan karyawan Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.
9. Yang paling saya sayangi, kepada kedua orang tua saya, Bapak S.Manullang dan Ibu S. Pasaribu dan beserta seluruh keluarga yang tidak lelah memberi motivasi, dukungan, semangat, perhatian dan kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik. 10. Teman-teman saya May Suryadi, Tafrina Purba, Naomi Munthe, Oni
Sitanggang, Diniya Lubis, Veny Ines Tinambunan, dan seluruh teman-teman mahasiswa Program studi DIII Keperawatan stambuk 2014 yang telah mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Teman-teman satu bimbingan dengan saya Mauren, Berti dan Nancy yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
12. Dan seluruh teman D-III Fakultas Keperawatan stambuk 2014 yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juli 2017
Predianto Manullang
DAFTAR ISI Lembar Pengesahan ... i Kata Pengantar ... ii Daftar Isi ... iv BAB I Pendahuluan ... 1 1.1. Latar Belakang ... 1 1.2. Tujuan Penulisan ... 2 1.3. Manfaat Penulisan ... 3
BAB II Pengelolaan Kasus ... 4
2.1.Konsep DasarImmobilisasi ... 4
2.1.1. Definisi ... 4
2.1.2. Jenis Immobilitas ... 4
2.1.3. Dampak Fisik dan Psikologi Immobilitas ... 5
2.1.4. Tingkatan Mobilitas ... 6
2.2.Proses Keperawatan ... 7
2.2.1 Pengkajian ... 7
2.2.2 Analisa Data ... 10
2.3.Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian ... 12
2.3.2. Analisa Data ... 21
2.3.3. Rumusan Masalah ... 22
2.3.4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 23
2.3.5. Implementasi dan Evaluasi ... 26
BAB III Kesimpulan dan Saran 3.1. Kesimpulan ... 28
3.2. Saran ... 28
Daftar Pustaka ... 30 Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke, atau cerebrovascular accident (CVA) hilangnya fungsi-fungsi otak dengan cepat,karena gangguan suplai darah ke otak. Hal ini dapat terjadi karena iskemia (berkurangnya aliran darah) dikarenakan oleh penyumbatan (thrombosis, arterial embolism), atau adanya haemorrhage (pendarahan).Stroke iskemik yang biasanya disebabkan oleh diabetes menjadi mayoritas pada penderita stroke dan bisa mencapai 85 persen, sedangkan stroke pendarahan hanya 15 persen, tetapi stroke pendarahan dapat menyebabkan kematian pada 40 persen pasiennya. Yang perlu diperhatikan juga adalah stroke iskemik ringan yang gejalanya mirip stroke, tetapi akan hilang dengan sendirinya dalam 24 jam (transient ischemic attacks (TIA)). Hal ini terjadi karena penyumbatan pembuluh darah hanya terjadi sementara.Tetapi bagaimana pun, jika hal ini terjadi, maka kemungkinan terjadinya stroke berikutnya yang lebih berat dapat terjadi. Di Indonesia, stroke terjadi pada 12 dari 1.000 orang dansatudari 7 pasien yang mengalami stroke akan meninggal.
Stroke Hemoragik suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).
Menurut Teori Hirarki Maslaw kebutuhan mobilisasi merupakan kebutuhan dasar manusia Aman kenyamanan yang harus dipenuhi setelah terpenuhinya kebutuhan fisiologis untuk memenuhi kebutuhan keselamatan dan kesejahteraan fisiologis (Potter & Perry, 2005). Imobilisasi ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental. Imobilisasi dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologis. Di dalam praktek medis imobilisasi digunakan untuk menggambarkan suatu sindrom degenerasi fisiologis akibat dari menurunnya aktivitas dan ketidakberdayaan (Hidayat, 2009).
Yang harus dilakukan perawat dalam mengatasi masalah imobilisasi antara lain dengan perbaikan status gizi, memperbaiki kemampuan mobilisasi, melaksanakan latihan pasif dan aktif, mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan badyaligmen (Strukturtubuh), dan melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh (Hidayat,2009).
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.M di RS USU Medan pada ruangan ICU(Intensive Care Unit) bad 2 selama 6 hari,dimulai dari tanggal 2 Mei- 7 Mei 2017. Yang menjadi prioritas masalah terkait dengan penyakit stroke adalah imobilitas fisik. Dari pengkajian pada pergerakan ditemukan bahwa Ny.M mengalami imobilitas fisik, dilihat dari kegiatan yang hanya dapat dilakukan di tempat tidur dengan posisi supine dengan kepala miring kekanan.
Dari uraian diatas penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan dengan masalah Gangguan Imobilitas Fisik pada Ny.M di RS USU Medan.
1.2 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan komprehensif dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
2. Tujuan Khusus.
a. Melakukan pengkajian padaNy. M dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
b. Merumuskan diagnose keperawatan pada Ny.M dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
c. Merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. M dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
d. Melakukan implementasi pada Ny.M dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
e. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan yang telah diakukan pada Ny. M dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.
1.3 Manfaat
1. Praktek Pelayanan Keperawatan
Hasil penulisan karya tulis ilmiah yang diperoleh dapat menjadi sumber pengetahuan dan strategi bagi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan Imobilitas Fisik.
2. Pendidikan Keperawatan
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sangat berguna untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan sebagai penerapan ilmu yang telah diterima selama kuliah.
3. Perawat
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini bias berguna untuk bahan ilmu untuk perkuliahan dan praktek dalam Asuhan keperawatan.
4. Masyarakat
Hasil Karya Tulis Ilmiah ini bias menjadi sumber pengetahuan dan pedoman dalam masalah gangguan Imobilitas fisik dalam masyarakat.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Imobilisasi 2.1.1 Defenisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi dibutuhkan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Wahit, 2008).
Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Ada beberapa alasan dilakukan imobilisasi:
• Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi. Misalnya pada klien yang menjalani pembedahan atau yang mengalami cedera pada kepala.
• Keharusan (tidak terelakkan). Ini biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan primer, seperti penderita paralisis.
• Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup.
2.1.2 Jenis Imobilitas
Secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain: 1. Imobilitas fisik
Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas Intelektual
Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.
3. Imobilitas Emosional
Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilitas Sosial
Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit.
2.1.3 Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan masalah fisik dapat terjadi adalah sebagai berikut:
a. Sistem musculoskeletal
Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah , seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekakuan serta nyeri pada sendi. b. Elliminasi urin
Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah stasis urine, batu ginjal, retensi urine, infeksi perkemihan.
c. Gastrointestinal
Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti, digesti dan eleminasi.
d. Respirasi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan secret, atelektasis.
e. Sistem kardiovaskular
Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus, edema dependen.
f. Metabolisme dan nutrisi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen negative, anoreksia.
g. Sistem integument
Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit. h. Sistem neurosensorik
Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik, menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis, dan mudah bingung. (Wahid, 2008)
2.1.4 Tingkatan Imobilitas
Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah: 1. Imobilitas komplit.
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran,
2. Imobilitas parsial
Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan
pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung.
Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri.
2.2 Proses Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan metode pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat juga memeriksa hasil tes laboratorium serta mengukur berat badan, asupan cairan, dan haluaran cairan klien. Karena tujuan intervensi keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi imobilitas, maka perawat perlu mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami komplikasi. Ini termasuk klien yang mengalami; (a) penurunan sensitivitas terhadap nyeri, temperatur atau tekanan; (b) masalah kardiovaskuler, paru, dan neuromuscular; serta (c) perubahan tingkat kesadaran. (wahid, 2008).
Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fsikologis, sama seperti aspek psikososial dan perkembangan klien.
Sistem metabolic. Ketika mengkaji sistem metabolic,
perawatmenggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot, menggunakan pencatat asupan dan haluaran serta data laboratorium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun kadar serum protein, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi klien untuk menentukan pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah terjadi ketidakseimbangan cairan.
Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan kulit pada klien imobilisasi. Pengukuran laboratorium terhadap kadar elektrolit darah juga mengindikasikan ketidakseimbangan elektrolit. Apabila klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolic jaringan luka terpenuhi.
Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus
dilakukan minimalsetiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien yang mengalami etelektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu, perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara nafas, crackles, atau mengi. Auskultasi harus berfokus pada area paru-paru yang tergantung pada sekresi paru cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan keperawtan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori.
Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan
kardiovaskuler padaklien imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi apeks maupun perifer, mengobservasi tanda-tanda adanay stasis vena (mis. edema dan penyembuuhan luka yang buruk). Tekanan darah klien harus di ukur, terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan pengaman tempat tidur.
Sistem musculoskeletal. Kelainan musculoskeletal utama
dapatdiidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot, kehilangan masa otot, dan kontraktur. Gambaran pengukura antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan kehilangan tonus dan masa otot. Pengkajian rentang gerak adalah penting sebagai data dasar yang mana hasil pengukuran nantinya
dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi kehilangan mobilisasi sendi. Rentang gerak di ukur dengan goniometri.
Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji
kulit klienterhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobsevasi ketika klien bergerak, diperhatikan higienisnya, atau di penuhi kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan minimal 2 jam.
Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi
setiap 24 jam.Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan melalui oral atau parenteral dengan benar. Tidak adekuat asupan dan haluaran atau ketidakseimbangancairan dan elektrolit meningkatkan risiko yang gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan risiko kerusakan kulit, pembentukan thrombus, infeksi pernafasan, konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan lama dan biaya perawatan.(potter&perry,2006).
2.2.2 Analisa Data
Data Subjektif
1. Kebutuhan aktifitas berkurang 2. Kelemahan
Data Objektif 1. Hipertensi
2. Melambatnya pergerakan 3. Dispnea saat beraktivitas
1. Rumusan masalah
Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada masalah gangguan imobilitas adalah :
1. Perubahan intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan: - Kesejajaran tubuh yang buruk
- Penurunan mobilisasi
2. Perubahan hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan: - Penurunan rentang gerak
- Tirah baring
- Penurunan kekuatan
2. Perencanaan
Diagnosis keperawatan :
1. Perubahan intoleransi aktifitas
Definisi : Keadaan di mana individu mengalami insufisiensi energy fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diinginkan.
Tujuan yang diharapkan :
a. Mengembangkan pola aktivitas atau istirahat konsisten dan dengan keterbatasan fisiologis.
b. Mengingat respon-respon emosional yang mempengaruhi terhadap toleransi latihan
Kriteria hasil :
a. Sistem gerak meningkat b. Aktivitas kembali normal
2. Perubahan gangguan mobilitas fisik
Definisi : Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan dalam ketidaktergantungan pergerakan fisik.
Tujuan yang diharapkan :
a. Mencapai tingkat mobilitas fisik yang optimal b. Meningkatkan penatalaksanaan nyeri
Kriteria hasil :
a. Mampu meningkatkan kekuatan dan fungsi dalam aktivitas b. Dapat mempertahankan mobilitas fisik
2.3
Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
2.3.1. Pengkajian BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 tahun Statur Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : MEDAN Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2017 No.Register : 01.57.32 Ruangan/Kamar : ICU/- Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 5 Mei 2017 Tanggal operasi : 4 Mei 2017 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
I. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan badannya tidak dapat digerakkan sepenuhnya dan sulit melakukan aktifitas.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan penyebabnya di karenakan adanya riwayat penyakit hipertensi
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat dan istirahat
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan seluruh badannya lemas oleh sebab itu klien sulit untuk melakukan aktifitas
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah diatas tempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya
Seluruh tubuh klien terasa lemas 2. Apakah menyebar
Tidak adanya penyebaran D. Severity
Klien mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari. Karena sulit untuk melakukan aktifitas.
E. Time
Saat ingin melakukan pergerakkan / aktifitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi,Hipertiroid
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien pergi ke puskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Ny.M tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Menurut dari keterangan keluarga Ny.M (ibu) Ny.M mendapatkan imunisasi lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Orang Tua
Orang tua Ny.M tidak ada mengalami penyakit
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Ny.M tidak ada mengalami penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Ny.M
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Ny.M mengatakan keadaan sekarang adalah akibat kelalaiannya.
B. Konsep Diri
- Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan tubuhnya yang sekarang
- Ideal Diri : pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja - Harga Diri : pasien merasa dirinya kurang diterima oleh orang
disekelilingnya karena tidak dapat melakukan aktivitas yang semestinya
- Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara - Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti :
Ny.M mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya
- Hubungan dengan keluarga :
Ny.M menjalin hubungan baik dengan keluarga
- Hubungan dengan orang lain :
Ny.M dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Ny.M memeluk agama Kristen dan percaya dengan Tuhannya.
- Kegiatan ibadah
Ny.M beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan ibadah di gereja.
VI. STATUS MENTAL
- Tingkaat Kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Sesuai
- Alam Kesadaran : Lesu
- Afek : Sesuai
- Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak Mata
- Persepsi : Tidak ada
- Proses piker : Sesuai pembicaraan
- Isi piker : Pasien tidak menunjukkan gejala- gejala diatas
- Waham : Tidak ada waham
- Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum Compos mentis B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,30C - Tekanan Darah : 200/100mmHg - Nadi : 84x/menit - Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 6 - TB : 168 cm - BB : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Tidak normal
- Ubun-ubun : Bengkak
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penebaran dan keadaan rambut : Botak
- Bau : Tidak ada bau
- Warna kulit : Hitam
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Lengkap
Mata
- Kelengkapam dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
- Palpebra : Normal
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
- Lubang hidung : Bersih
- Cuping hidung : Bersih
Telinga
- Bentuk telinga : Simetris
- Ukuran Telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Normal
Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : Kering
- Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : Berwarna muda
Leher
- Posisi tracheathyroid : Normal , teraba pada kedua sisi
- Suara : Normal
- Keelnjar Limfa : Tidak ada pembesaran
- Vena jagularis : Tampak ketika berbicara
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan Integument
- Kebersihan : Kulit bersih
- Kehanagatan : 37,3 0C
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Normal
- Kelembapan : Kulit lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan (frekwensi,irama) : Frekwensi 24x/menit,Irama vesikuler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk,benjolan) : Bentuk normal dan tidak ada terlihat kelainan
- Auskultasi : Peristaltic normal
- Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi (suara abdomen) : Suara tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Normal
- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan
- Pada ibu nifas (kondisi lochea; jumlah, konsistensi, warna, bau. kondisi perineum; episiotomy ada/tidak, REEDA)
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3kali/hari
- Nafsu/selera makan : Klien tidak selera makan - Nteri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi - Mual dan Muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi,Siang,dan Malam - Jumlah dan jenis makan : Hanya habis !/2 porsi,Nasi - Waktu pemberian cairan/minum : 1-3 gelas/hari
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,mengunyah) : Tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh :Bersih - Kebersihan gigi dan mulut :Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : - Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
- Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x / hari
- Karakter feses : Lembek dan bau khas - Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : sore - Diare : Tidak
- Penggunaan laksatif : -
2. BAK
- Pola BAK : 2 x / hari
- Karakter Urine : Warna kuning keruh - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak Ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak Ada
- Penggunaan Direutic : Tidak Ada - Upaya mengatasi masalah :-
2.3.2 ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah 1 DS:
Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri
DO:
- Klien bedrest diatas tempat tidur
- Klien terlihat lemah
Stroke Penurunan kesadaran Bedrest total Mobilitas minimal Gangguan Mobilitas 2 DS:
Klien mengatakan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri.
DO:
– Rambutklien tampak kotor dan tidak rapi.
– Badandan pakaian klien tampak kotor dan bau.
Kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah kanan
Keterbatasan rentang gerak Mobilitasi terganggu Ketidakmampuan merawat diri secara mandiri Defisit perawatan diri mandi Defisit perawatan diri mandi
2.3.3 RUMUSAN MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik 2. Defisit perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan stroke ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri dan klien bedrest di atas tempat tidur.
2. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ekstremitas ditandai dengan Ny. M mengatakan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan rambut klien tampak kotor dan tidak rapi.
2.3.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa NOC NIC
1. Kerusakan mobilitas
fisik
Definisi: Keterbatasan
pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik: Penurunan waktu reaksi Kesulitan membolak- balik posisi Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan(mis,men ingkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,mengendalikan perilaku,fokus pada ketunadayaan/aktivit as sebelum sakit) Dispnea setelah beraktivitas Joint movement:active Mobility level
Self care : ADLs
Transfer perfomance
Kriteria Hasil :
Klien meningkatkan dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan bertindak Memperagakan
penggunaaan alat bantu untuk mobilisasi(walker) Exercise Therapy:ambula tion - Monitoring vital sign - Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan - Bantu klien menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Ajarkan pasien bagaimana berubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
2. Defisit Perawatan Diri Mandi
Definisi : Hambatan
kemampuan melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan Karakteristik : Ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi Ketidakmampuan mengeringkan tubuh Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi Ketidakmampuan menjangkau sumber air Ketidakmampuan membasuh tubuh Ketidakmampuan mengatur air mandi
Faktor yang
berhubungan: Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Kendala lingkungan
Self Care Hygiene
Kriteria hasil :
Perawatan diri ostomi : tindakan pribadi mempertahankan ostomi untuk eliminasi Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu
Perawatan diri Mandiri : mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri hygiene : mampu untuk mempertahankan kebersihan Self-Care Assitance : Bathing/Hygiene : - Pertimbangka n budaya pasien ketika mempromosik an aktivitas perawatan diri - Pertimbangka n usia pasien ketika mempromosik an aktivitas perawatan diri - Menentukaan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan - Tempat handuk,sabun, deodoran,alat pencukur, dan aksesoris lainnya yang dibutuhkan disamping tempat tidur
Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial atau di kamar mandi - Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan( misalnya, deodoran, sikat gigi, sabun mandi, sampo, lotion, dan produk aromaterapi) - Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal - Memfasilitasi gigi pasien menyikat - Memfasilitasi diri mandi pasien
2.3.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal
No. Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Jumat/ 05-05-2017
1. - Melakukan latihan rentang gerak secara konsisten di awali dengan pasif kemudian aktif
- Mendorong partisipasi pada dalam semua aktivitas sesuai kemampuan - Mendorong dukungan dan bantuan
keluarga pada latihan rentang gerak
S : Klien mengatakan masih nyeri bila dilakukan pergerakan O :Klien terlihat tidur terlentang dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat A : Sebagian masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan : - Kaji kemam puan mobilit as fisik - Lakuka n latihan gerak pasif
2. - Mengkaji kemampuan menggunakan alat bantu
- Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari - Memantau adanya perubahan
fungsi
- Menginstruksikan keluarga untuk bantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku S : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri O : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu oleh anaknya A : Masalah belum teratasi sebagian P : Rencana tindakan dilanjutkan
28
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny.M yang menderita penyakit stroke di RS.USU Medan . Terdapat dua masalah kebutuhan dasar keperawatan yang ditemukan yaitu Gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan stroke ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri dan klien bedrest di atas tempat tidur. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ekstremitas ditandai dengan Ny. M mengatakan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan rambut klien tampak kotor dan tidak rapi. Melalui pengkajian observasi penulis mengambil prioritas masalahnya adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakanditandai dengan klien mengatakan nyeri di ekstremitas kanan atas dan bawah.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama empat hari,kemudian dilakukan intervensi, implementasi, dan hasil evaluasi dari diagnose gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri hanya teratasi sebagian, dan pasien hanya mengkonsumsi obat dari Rumah Sakit.
3.2 Saran
1. Bagi pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru tentang gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri pada pasien stroke dan penanganannya khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar manusia, sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.
29
2. Bagi klien
Meningkatkan pengetahuan klien tentang kebutuhan hambatan mobilitas fisik untuk mengaplikasikan bagaimana cara menangani masalah hambatan mobilitas fisik.
3. Bagi Penulis
Hasil penulisan ini dapat memberikan dan menambah wawasan serta informasi baru bagi penulis tentang gangguan mobilitas dan defisit perawatan diri sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.
DAFTAR PUSTAKA
Ginsberg, L. (2007). Neurologi. Jakarta: Erlangga.
Hidayat, A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta: Salemba Medika.
Mi Ja Kim, dkk. (1995). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran.
Mutaqqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persarafan. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume I. Jakarta: EGC.
Wahid. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Wanhari. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.
Catatan Perkembangan Hari I No. DX Hari/ Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. Jumat/5 Mei 2017
10.00 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4 secara berkala)
2. Mengkaji tanda-tanda vital 3. Menginstruksikan pasien pada
aktivitas sesuai kemampuannya 4. Ajarkan keluarga dalam
melakukan latihan ROM sesuai terapi secara konsisten
S:
Klien mengatakan bagian tubuh sebelah kanan ekstrimitas atas dan bawah terasa lemah dan sulit digerakkan O: - Klien terlihat tidur terlentang dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat - Tanda-tanda vital : TD:200/100mm Hg, HR:78x/menit, RR:72x/menit A: Sebagian masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan
18.00 1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
2. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien setiap hari
3. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Bantu perawatan diri (NIC) berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu dalam melakukan perawatan diri, letakkan peralatan mandi didekat pasien
5. Memantau adanya perubahan fungsi S : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri O : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu oleh anaknya A : Masalah belum teratasi sebagian P : Rencana tindakan dilanjutkan Catatan Perkembangan Hari II No. Hari/ Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
2. Sabtu/6 Mei 2017
09.00 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4 secara berkala)
2. Mengkaji tanda-tanda vital 3. Menginstruksikan pasien pada
aktivitas sesuai kemampuannya 4. Ajarkan keluarga dalam
melakukan latihan ROM sesuai terapi secara konsisten
5. Ajarkan pasien dalam melakukan latiahan ROM aktif /pasif
S:
Klien mengatakan bagian tubuh sebelah kanan ekstrimitas atas dan bawah terasa lemah dan sulit digerakkan O: - Klien terlihat tidur terlentang dan semua kebutuhan
dibantu oleh keluarga dan perawat - Tanda-tanda vital : TD:200/100mm Hg, HR:78x/menit, RR:72x/menit A: Sebagian masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan
11.00 1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
2. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien setiap hari
3. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Bantu perawatan diri (NIC) berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu dalam melakukan perawatan diri, letakkan peralatan mandi didekat pasien
Memantau adanya perubahan fungsi S : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri O : Ny.M belum mampu melakukan kebersihan secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dibantu oleh anaknya A : Masalah belum teratasi sebagian P : Rencana tindakan dilanjutkan
