PENGUMUMAN PILREK ULANG UNTIDAR 2018 1

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : pilrek.untidar@gmail.com

Magelang, ... 2018

Perihal : Lamaran Bakal Calon Yth. Ketua Senat Universitas Tidar

Rektor Universitas Tidar u.p. Ketua Panitia Pemilihan Rektor

Periode Tahun 2018-2022 Universitas Tidar

di Magelang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rektor Universitas Tidar Periode Tahun

2018-2022 dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup sesuai form;

2. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Rektor;

3. Surat pernyataan pengalaman manajerial;

4. Foto kopi SK Pengangkatan dan SK Pemberhentian atau Surat Keterangan sebagai

pejabat struktural/tugas tambahan serendah-rendahnya sebagai ketua jurusan atau

sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri dan

(9)

5. Surat pernyataan sehat jasmani dan rohani;

6. Surat pernyataan bebas narkoba, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

7. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter

Rumah Sakit Pemerintah;

8. Surat pernyataan penilaian prestasi kerja;

9. Foto kopi Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir;

10.Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan;

11.Surat pernyataan tidak menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

12.Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memiliki kekuatan hukum tetap;

13.Foto kopi ijazah Doktor (S3) dilegalisir;

14.Foto kopi SK PNS terakhir dari Balon Rektor;

15.Foto kopi SK jabatan fungsional terakhir;

16.Surat izin dari Ketua/Direktur/Rektor Perguruan Tinggi tempat Balon Rektor bekerja

(apabila pelamar dari luar Universitas Tidar);

17.Foto kopi KTP yang masih berlaku;

18.Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sejumlah 4 (empat) lembar;

19.Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat;

20.Surat pernyataan telah membuat dan menyerahkan LHKPN ke Komisi Pemberantasan

Korupsi; dan

21.Tanda terima berkas/bukti pengiriman LHKPN (Laporan Harta Kekayaan

Penyelenggara Negara) dari KPK.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama ini saya ucapkan terima

kasih.

Pelamar

(10)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI

Nama lengkap : ...

(dengan gelar)

Pangkat, Gol./ruang : ...

Jabatan : ...

NIP : ...

NIDN : ...

Tempat, tanggal lahir : ...

Alamat rumah : ...

Nomor Telepon : ...

Nomor HP : ...

Alamat Kantor : ...

Alamat email : ...

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

No. Tingkat Pendidikan Nama PT Program Studi Tahun Lulus

1. S1

2. S2

3. S3

Pas foto berwarna

(11)

C. RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL

No. Nama Pelatihan Tahun Pelaksanaan Penyelenggara

1.

2.

3.

dst

D. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN ORGANISASI / PROFESI ILMIAH

No. Nama Organisasi Tahun Jabatan

1.

2.

3.

dst

E. RIWAYAT JABATAN DOSEN DENGAN TUGAS TAMBAHAN (MANAJERIAL)

No. Nama Jabatan Masa Jabatan

1.

2.

3.

dst

F. RIWAYAT PENELITIAN (3 TAHUN TERAKHIR)

No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan

1.

2.

3.

dst

G. RIWAYAT PENULISAN ARTIKEL KARYA ILMIAH (3 TAHUN TERAKHIR)

1.

2.

3.

(12)

H. RIWAYAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (3 TAHUN TERAKHIR)

1.

2.

3.

dst

I. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA /

SIMPOSIUM (3 TAHUN TERAKHIR)

1.

2.

3.

dst

J. PENGHARGAAN

No. Nama Penghargaan Tahun Perolehan

1.

2.

3.

dst

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022 sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri dan Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 21 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri.

Magelang, ... 2018

Yang Membuat

(13)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON REKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Pengkat, golongan/ruang : ...

Jabatan fungsional : ...

Tempat dan tanggal lahir : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi calon Rektor

Universitas Tidar Periode Tahun 2018 - 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mengikuti

seluruh rangkaian seleksi dan proses pemilihan bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode

Tahun 2018 – 2022.

Magelang, ... 2018

Yang membuat pernyataan

... NIP

(14)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL

Nama : ...

Dengan ini menyatakan memang benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2

(dua) tahun berturut-turut sebagai :

1. ...

2. ...

dst

sebagaimana bukti-bukti terlampir untuk dapat dipertimbangkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses

sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana

dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima

sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang, ... 2018

... NIP

(15)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana

bukti terlampir.

Magelang, ... 2018

... NIP

(16)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOTIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari pengaruh narkotika, prekusor, dan zat adiktif

lainnya, sebagaimana bukti terlampir.

Magelang, ... 2018

... NIP

(17)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan memang benar setiap unsur penilaian prestasi kerja saya, paling

rendah bernilai BAIK _{dalam 2 (dua) tahun terakhir sebagaimana bukti terlampir.}

Magelang, ... 2018

... NIP

(18)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANKAN TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin

belajar lebih dari 6 (enam) bulan.

Magelang, ... 2018

... NIP

(19)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat.

Magelang, ... 2018

... NIP

(20)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Nama : ...

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang

diancam pidana paling rendah pidana kurungan.

Magelang, ... 2018

... NIP

(21)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN

Nama : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta

Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti

terlampir.

Magelang, ... 2018

... NIP

(22)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK DOSEN

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar kode etik dosen.

Magelang, ... 2018

... NIP

(23)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON REKTOR UNIVERSITAS TIDAR PERIODE TAHUN 2018-2022

Nama : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Rektor

Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2012.

Magelang, ... 2018

... NIP

(24)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT

Nama : ...

NIP : ...

Agama : ...

Alamat : ...

Unit kerja : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur

dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Magelang, ... 2018

... NIP