FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Teks penuh

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU

DATA DIRI SISWA

1

Di isi oleh sekolah

Di isi oleh pendaftar Pas Foto

3x4

Nomor Formulir :

Nomor Induk Siswa :

Tanggal Pendaftaran :

Mendaftarkan untuk : Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12

Tipe Pendaftar : Baru Masuk Pindahan Anak ke dua

Nama Lengkap

Alamat

Telepon Rumah Nomor HP E-mail

Kode Pos Tempat Lahir

Jenis Kelamin

Pria Wanita WNI WNA

Kebangsaan Agama Golongan Darah

Tanggal Lahir (hh/bb/tt) Anak

dari

ke anak

Nama Panggilan

Islam Kristen Hindu Budha

1. Beri tanda a pada kotak sesuai jawaban yang Anda pilih. Jawaban lainnya harap diisi dengan huruf cetak.

2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) orang pendaftaran peserta didik, apabila anak didik yang didaftarkan lebih dari satu harus menggunakan formulir yang berbeda.

3. Biaya Formulir Pendaftaran sebesar Rp. 500.000 (Biaya Formulir, Tes Masuk, dan Psikotest) dapat ditransfer ke Bank Central Asia, No 634-028-1282 a.n. Yayasan Pendidikan Adria Pratama Mulya, atau tunai ditempat pengambilan formulir. Saat pendaftaran ulang atau mengikuti test bukti pembayaran mohon dicantumkan nama jelas calon peserta didik.

4. Pengembalian Formulir wajib menyertakan fotocopy : Ijazah/STTB (dilegalisir), Daftar Nilai Ujian Akhir (dilegalisir), Buku rapor terakhir (dilegalisir).

5. Untuk pengurangan biaya bagi anggota keluarga (saudara kandung) yang bersekolah di SMA Adria Pratama Mulya wajib sertakan fotokopi bukti pendukung (kartu keluarga) dilampirkan bersama formulir pendaftaran.

(2)

RIWAYAT PENDIDIKAN

DATA ORANG TUA

3

2

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama

Sekolah Menengah Atas Nama Sekolah

Nama Sekolah

Nama Sekolah

Tahun Kelulusan

Tahun Kelulusan

Tahun Kelulusan

Pindah

Pindah

Pindah

Nilai Akhir

Nilai Akhir

Nilai Akhir Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Kebangsaan

Agama

Pekerjaan/Jabatan

Penghasilan

Alamat

E-Mail

Telepon Rumah/HP

Ayah/Wali Ibu/Wali

10>15 Juta 15>30 Juta >30 Juta 10>15 Juta 15>30 Juta >30 Juta

WNI WNA WNI WNA

(3)

RIWAYAT KESEHATAN

PRESTASI, KEGIATAN DAN MINAT SISWA

5

4

Prestasi

Kegiatan-kegiatan pada asosiasi/organisasi (internal dan eksternal sekolah) yang diikuti

Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah dikuti

Urutkan subjek yang digemari (contoh : membaca, berenang, melukis, dan lain-lain)

Apakah anak anda memiliki penyakit kronis? (Asma, Hepatitis, Jantung, etc) Apakah anak anda pernah mendapatkan tindakan operasi?

Apakah Anak Anda sensitif atau alergi terhadap zat tertentu atau makanan?

Apakah Anak Anda mengalami gejala atau keluhan selama satu tahun?

Apakah anak anda memiliki kebutuhan khusus dan perlu perhatian terhadap kondisi kesehatannya?

Jika ada tolong jelaskan Jika ada tolong jelaskan Jika ada tolong jelaskan

Mohon jabarkan tipe penyakit yang Anak Anda alami dan berbagai pengobatannya Jika pernah, tindakan operasi apa saja yang telah dilakukan dan kapan dilakukan

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

(4)

WAIVER OF LIABILITY

6

I, (hereinafter referred to as the “Undersigned”) acknowledge

the inherent risks involved in being associated with horses, which may include bodily injury

from handling, riding, training or being in close proximity to horses. In addition, it is my clear

understanding that both horse and rider can be injured in normal daily activities as well as

during showing and competition. I also acknowledge that SMA Adria Pratama Mulya and APM

Equestrian Centre cannot be held responsible for any injuries or whatsoever due to use of any

of the SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre facilities.

The Undersigned hereby agrees to release and hold harmless SMA Adria Pratama Mulya and

APM Equestrian Centre, its owners, staff, management and its partners (hereinafter individually

or collectively referred to as the “Indemnities”) from any liability arising from any such accident

and to and further release the Indemnities from any liability or responsibility arising from any

accident, damage and loss to personal property, injury, illness or death (hereinafter referred

to as the “Incidents”) to the Undersigned or to any horse owned or leased or used by the

Undersigned or to any family members or spectators accompanying the Undersigned on the

premises of SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre or other premises where

SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre holds promotional event or exhibition.

All activities and students are often photographed for school newsletters for approved

publications and school advertisements. Should you prefer

not to

have your child in these

pictures (for whatever reasons), please inform the school in writing immediately.

The Undersigned hereby agrees to waive its rights which the Undersigned may presently or in

the future have to instigate any legal actions, civil or criminal against the Indemnities related to

the above Incidents.

Tangerang,

Signature of Student

Signature of Parent or Guardian

SMA Adria Pratama Mulya (Boarding School)

Jl. Raya Arya Wangsakara, DesaTapos, Tigaraksa – Tangerang, Banten Telp. 021-29418691

E-mail. sma@adriapratamamulya.com

Marketing

Jl Tanah Abang Timur No. 3 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021-3522141

E-mail. marketing@adriapratamamulya.com

Web : www.adriapratamamulya.com Facebook : smaapm

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Pindai kode QR dengan aplikasi 1PDF
untuk diunduh sekarang

Instal aplikasi 1PDF di