FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK BARU
DATA DIRI SISWA
1
Di isi oleh sekolah
Di isi oleh pendaftar Pas Foto
3x4
Nomor Formulir :
Nomor Induk Siswa :
Tanggal Pendaftaran :
Mendaftarkan untuk : Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
Tipe Pendaftar : Baru Masuk Pindahan Anak ke dua
Nama Lengkap
Alamat
Telepon Rumah Nomor HP E-mail
Kode Pos Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pria Wanita WNI WNA
Kebangsaan Agama Golongan Darah
Tanggal Lahir (hh/bb/tt) Anak
dari
ke anak
Nama Panggilan
Islam Kristen Hindu Budha
1. Beri tanda a pada kotak sesuai jawaban yang Anda pilih. Jawaban lainnya harap diisi dengan huruf cetak.
2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) orang pendaftaran peserta didik, apabila anak didik yang didaftarkan lebih dari satu harus menggunakan formulir yang berbeda.
3. Biaya Formulir Pendaftaran sebesar Rp. 500.000 (Biaya Formulir, Tes Masuk, dan Psikotest) dapat ditransfer ke Bank Central Asia, No 634-028-1282 a.n. Yayasan Pendidikan Adria Pratama Mulya, atau tunai ditempat pengambilan formulir. Saat pendaftaran ulang atau mengikuti test bukti pembayaran mohon dicantumkan nama jelas calon peserta didik.
4. Pengembalian Formulir wajib menyertakan fotocopy : Ijazah/STTB (dilegalisir), Daftar Nilai Ujian Akhir (dilegalisir), Buku rapor terakhir (dilegalisir).
5. Untuk pengurangan biaya bagi anggota keluarga (saudara kandung) yang bersekolah di SMA Adria Pratama Mulya wajib sertakan fotokopi bukti pendukung (kartu keluarga) dilampirkan bersama formulir pendaftaran.
RIWAYAT PENDIDIKAN
DATA ORANG TUA
3
2
Sekolah Dasar
Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Atas Nama Sekolah
Nama Sekolah
Nama Sekolah
Tahun Kelulusan
Tahun Kelulusan
Tahun Kelulusan
Pindah
Pindah
Pindah
Nilai Akhir
Nilai Akhir
Nilai Akhir Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan/Jabatan
Penghasilan
Alamat
Telepon Rumah/HP
Ayah/Wali Ibu/Wali
10>15 Juta 15>30 Juta >30 Juta 10>15 Juta 15>30 Juta >30 Juta
WNI WNA WNI WNA
RIWAYAT KESEHATAN
PRESTASI, KEGIATAN DAN MINAT SISWA
5
4
Prestasi
Kegiatan-kegiatan pada asosiasi/organisasi (internal dan eksternal sekolah) yang diikuti
Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah dikuti
Urutkan subjek yang digemari (contoh : membaca, berenang, melukis, dan lain-lain)
Apakah anak anda memiliki penyakit kronis? (Asma, Hepatitis, Jantung, etc) Apakah anak anda pernah mendapatkan tindakan operasi?
Apakah Anak Anda sensitif atau alergi terhadap zat tertentu atau makanan?
Apakah Anak Anda mengalami gejala atau keluhan selama satu tahun?
Apakah anak anda memiliki kebutuhan khusus dan perlu perhatian terhadap kondisi kesehatannya?
Jika ada tolong jelaskan Jika ada tolong jelaskan Jika ada tolong jelaskan
Mohon jabarkan tipe penyakit yang Anak Anda alami dan berbagai pengobatannya Jika pernah, tindakan operasi apa saja yang telah dilakukan dan kapan dilakukan
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
WAIVER OF LIABILITY
6
I, (hereinafter referred to as the “Undersigned”) acknowledge
the inherent risks involved in being associated with horses, which may include bodily injury
from handling, riding, training or being in close proximity to horses. In addition, it is my clear
understanding that both horse and rider can be injured in normal daily activities as well as
during showing and competition. I also acknowledge that SMA Adria Pratama Mulya and APM
Equestrian Centre cannot be held responsible for any injuries or whatsoever due to use of any
of the SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre facilities.
The Undersigned hereby agrees to release and hold harmless SMA Adria Pratama Mulya and
APM Equestrian Centre, its owners, staff, management and its partners (hereinafter individually
or collectively referred to as the “Indemnities”) from any liability arising from any such accident
and to and further release the Indemnities from any liability or responsibility arising from any
accident, damage and loss to personal property, injury, illness or death (hereinafter referred
to as the “Incidents”) to the Undersigned or to any horse owned or leased or used by the
Undersigned or to any family members or spectators accompanying the Undersigned on the
premises of SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre or other premises where
SMA Adria Pratama Mulya and APM Equestrian Centre holds promotional event or exhibition.
All activities and students are often photographed for school newsletters for approved
publications and school advertisements. Should you prefer
not to
have your child in these
pictures (for whatever reasons), please inform the school in writing immediately.
The Undersigned hereby agrees to waive its rights which the Undersigned may presently or in
the future have to instigate any legal actions, civil or criminal against the Indemnities related to
the above Incidents.
Tangerang,
Signature of Student
Signature of Parent or Guardian
SMA Adria Pratama Mulya (Boarding School)
Jl. Raya Arya Wangsakara, DesaTapos, Tigaraksa – Tangerang, Banten Telp. 021-29418691
E-mail. [email protected]
Marketing
Jl Tanah Abang Timur No. 3 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021-3522141
E-mail. [email protected]
Web : www.adriapratamamulya.com Facebook : smaapm
