LAPORAN PENDAHULUAN FIBROADENOMA MAMMAE RE

LAPORAN PENDAHULUAN

FIBROADENOMA MAMMAE

A. KONSEP DASAR MEDIS 1. Defenisi

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat (Brunner & Suddath, 2001)

Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan. Fibroadenoma mammae umumnya dikenal dengan tumor mammae.

Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara Jakarta, diakses tanggal 8 Desember 2016).

2. Etiologi

b. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.

c. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor payudara.

d. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun. e. Pernah mengalami radiasi didaerah dada.

3. Patofisiologi

Sampai saat ini penyebab dari tumor jinak payudara belum diketahui (idiopatik). Namun, ada faktor predisposisi yang mendukung terjadinya tumor pada payudara adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Hal itu disebabkan karena pada fase luteal dalam siklus menstruasi terjadi peningkatan kadar hormon estrogen dan penurunan kadar hormon progesteron.

Sedangkan secara fisiologisnya pada saat menstruasi hormon estrogen dan progesteron meningkat dan dua hari sebelum menstruasi berakhir hormon estrogen dan progesteron menurun. Secara normalnya, fungsi estrogen untuk perkembangan jaringan stroma pada payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas, dan untuk deposit lemak pada payudara. Sedangkan progesteron berfungsi untuk peningkatan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara, menyebabkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan bersifat sekretorik.

Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat.

4. Manifestasi Klinis

a. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal

b. Nyeri terkadang dirasakan

c. Ada bagian yang menonjol ke permukaan d. Ada penekanan pada jaringan sekitar e. Ada batas yang tegas

f. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma)

g. Memiliki kapsul dan soliter h. Benjolan dapat digerakkan i. Pertumbuhannya lambat

j. Mudah diangkat dengan lokal surgery

k. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

5. Pemeriksaan Penunjang

a. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

c. Mammografi

Mamografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara) dengan menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksi dini tumor payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertai keluhan. Keluhan seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yang tidak normal keluar dari puting payudara atau adanya nyeri pada payudara (sebelum atau sesudah menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeri yang ditimbulkan bukan dikarenakan sindroma pre menstrual).

d. Biopsi

Biopsi bedah dilakukan dibawah anastesi lokal. Biopsi mencakup eksisi lesi dan mengirimkannya ke laboraturium untuk dilakukan pemeriksaan patologis.

Bila ukuran tumor tidak terlalu besar, maka semua benjolan diangkat dengan cara operasi yang dilakukan dalam pembiusan total, disebut biopsi eksisi. Bila tumor ukurannya besar, biasanya diambil sampel dari benjolan yang ada, disebut biopsi insisi. Setelah dilakukan biopsi, jaringan tumor dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi (PA) untuk penentuan tumor jinak atau ganas (kanker). Bila hasil PA jinak maka dengan pengangkatan tumor berarti pengobatan sudah selesai. Namun bila hasilnya adalah kanker , harus dilanjutkan oleh operasi kedua yaitu dengan tindakan bedah kuratif yaitu mastektomi radikal (pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, serta semua kelenjar ketiak sekaligus).

6. Penatalaksanaan Medis

a. Insisi permukaan, dilakukan pada tumor dengan ukuran lebih besar dari 5 cm.

potologis. Bila penderitanya muda dengan lesi kecil, diagnosa dapat dibuat dengan aspurasi jarum halus bila penderita tidak menginginkan biopsi dengan eksisi. Fibroadenoma yang lebih besar dari 3 cm harus diangkat karena dapat menyebabkan nyeri dan tumbuh terus.

7. Komplikasi

Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker mammae jika tidak mendapatkan penanganan yang baik. Kemudian Ca mammae dapat bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) menuju ke paru, pleura, tulang dan hati.

1. Prognosis

Tumor payudara memiliki prognosis yang baik jika ditangani dengan pengobatan yang sesuai dan ditangani secepat mungkin tetapi prognosisnya akan buruk jika tidak ditangani dengan tepat dan cepat.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan dan / keletihan

Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, misalnya : nyeri, ansietas.

Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsiogen lingkungan.

b. Sirkulasi

Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja Kebiasaan : Perubahan pada TD

mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda mencari pengobatan, keyakinan religius / spiritual)

Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya pembedahan.

Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bernakna, rasa bersalah, kehilangan control, depresi.

Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah d. Eliminasi

Gejala : Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih. Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen. e. Makanan / cairan

Gejala : Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak bahan pengawet. Anoreksi, mual / muntah Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan

Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema f. Neurosensori

Gejala : Pusing ; sinkope g. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan sampai nyeri berat.

h. Pernapasan

Gejala : Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok. Pemajanan asbes

i. Keamanan

Ruam kulit, ulserasi j. Seksualitas

Gejala : Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan.

k. Interaksi Sosial

Gejala : Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung. Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran l. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo

Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.

2. Diagnosa Keperawatan Pre-operatif :

a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi atau dekstruksi, jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya, obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya penekanan masa tumor b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi,

peningkatan energi (status hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh: efek samping obat-obatan : kemoterapi

d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kanker) ancaman pada perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga, transmisi atau penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh

e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau radioterapi misal kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol kecacatan bedah

f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan penyakit berhubungan dengan kurang informasi

Post Operatif:

a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka operasi

3. Intervensi Keperawatan Pre-Operatif :

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

1. Nyeri Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau

potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya

kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan

mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

 Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk

NOC :

 Pain level

 Pain control

 Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

NIC :

Pain Management

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif

frekuensi dan tanda nyeri)

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

 Tanda vital dalam rentang normal

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

 Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

(contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

2. Intoleransi akivitas

Defenisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-sehari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik:

 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

NOC :

 Energy conservation

 Activity tolerance

 Self care : ADLs Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan klien toleran terhadap aktivitas. Kriteria hasil:

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

 Tanda-tanda vital

NIC :

Activity Therapy

 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemmpuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi kekurangan dalam beraktivitas

 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

 Dispnea setelah beraktivitas

 Menyatakan merasa letih

 Menyatakan merasa lemah Factor yang berhubungan :

 Tirah baring atau mobilisasi

 Kelemahan umum

 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

 Imobilitas

 Gaya hidup monoton

normal

 Energy psikomotor

 Level kelemahan

 Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat

 Status

kardiopulmonary adekuat

 Sirkulasi status baik

 Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

3. Kerusakan integritas kulit Defenisi : perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis Batasan karakteristik:

 Kerusakan pada lapisan kulit

 Gangguan pada permukaan kulit

 Invasi struktur tubuh

NOC :

 Tissue integrity : skin and mucous

 Membranes

 Hemodyalis akses Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan integritas kulit membaik.

Kriteria hasil:

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

NIC :

Pressure Management:

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 Hindari kerutan pada tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

 Monitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

Faktor yang berhubungan:

 Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)

 Obat

 Kelembaban kulit

 Imobilisasi fisik

 Radiasi Internal (somatic)

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi

 Perubahan turgor

 Factor perkembangan

 Ketidakseimbangan nutrisi

 Deficit imunologis

 Gangguan sirkulasi

 Gangguan status metabolic

 Gangguan sensasi

 Penonjolan tulang Factor perkembangan

 Usia eksterm muda atau

(sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

 Tidak ada luka/lesi pada kulit

 Perfusi jaringan baik

 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

 Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

 Monitor status nutrisi pasien

 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care:

 Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan

 Monitor proses kesembuhan area insisi

 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

 Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi kapas steril

 Gunakan preparat antiseptic, sesuai program

tua

4. Ansietas

Defenisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autoimun, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang

memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak

menghadapi ancaman. Batasan karakteristik :

Perilaku

 Penurunan produktivitas

 Mengekspresikan

kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup

 Gerakan yang tidak relevan

 Gelisah

 Memandang sekilas

 Insomnia

 Kontak mata buruk

 Resah

NOC:

 Anxiety self control

 Anxiety level

 Coping

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x24 jam diharapkan rasa cemas yang ada pada diri klien berkurang

Kriteria hasil :

 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

 Vital sign dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

NIC

Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur

4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back/neck rub

8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk mengungkapkan pearasaan, ketakutan, persepsi

 Menyelidik&tidak waspada

Afektif

 Gelisah

 Kesedihan yang mendalam

 Distress

 Ketakutan

 Perasaan tidak adekuat

 Fokus pada diri sendiri

 Peningkatan kekhawatiran

 Iritabilitas

 Gugup

 Gembira berlebihan

 Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten

 Marah

 Menyesal

 Perasaan takut

 Ketidakpastian’

 Khawatir

Fisiologis

 Wajah tegang

 Peningkatan keringat

 Peningkatan keteganbgan

 Terguncang

 Gemetar/tremor

 Suara bergetar



Parasimpatis

 Nyeri abdomen

 Penurunan TD, nadi

 Diare

 Pingsan

 Keletihan

 Mual

 Gangguan tidur

 Kesemutan pada ekstremitas

 Sering berkemih

Simpatis

 Anoreksia

 Mulut kering

 Wajah kemerahan

 Jantung berdebar-debar

 Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan

 Dilatasi pupil

 Kesulitan bernapas

 Kedutan otot

 Kelemahan

Kognitif

 Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis

 Konfusi

 Penurunan lapang pandang

 Kesulitan untuk berkonsentrasi

 Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah

 Keterbatasan kemampuan untuk belajar

 Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

 Mudah lupa

 Gangguan perhatian

 Melamun

 Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain Faktor yang berhubungan:

 Hubungan

keluarga/hereditas

 Transmisi dan penularan interpersonal

 Krisis situasi dan maturasi

 Stress

 Penyalahgunaan zat

 Ancaman kematian

peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi

 Ancaman terhadap konsep diri

 Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial

 Kebutuhan yang tidak terpenuhi

5. Gangguan citra tubuh Defenisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik indiviu

Batasan karakteristik :

 Berfokus pada fungsi masa lalu

 Berfokus pada kekuatan sebelumnya

 Berfokus pada penampilan masa lalu

 Depersonaliasi bagian tubuh melalui pengguanaan kata ganti impersonal

 Depersonaliasi kehilangan melalui penggunaan kata

NOC:

 Body image

 Self esteem

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi

Kriteria hasil:

 Body image positif

 Mampu

mengidentifikasi kekuatan personal

 Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh

 Mempertahankan interaksi sosial

NIC :

Body image enhancement

 Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

 Monitor frekuensi mengkritik dirinya

 Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit

 Dorong klien mengungkapkan perasaannya

 Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu

ganti impersonal

 Gangguan fungsi tubuh

 Gangguan pandangan tentang tubuh seseorang (mis, penampilan,struktur, fungsi)

 Gangguan struktur tubuh

 Memperluas batasan tubuh (mis, memasukkan objek eksternal)

 Menekankan pada kekuatan yang tersisa

 Menekankan pencapaian

 Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan tubuh seseorang

 Personalisasi bagian tubuh dengan nama

 Personalisasi kehilangan dengan nama

 Menghindari melihat tubuh

 Menghindari menyentuh tubuh

 Menolak menerima perubahan

 Perasaan negatif tentang tubuh

 Perilaku memantau tubuh

 Perilaku mengenali tubuh

 Perubahan gaya hidup

 Perubahan lingkungan sosial

 Perubahan pada kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh dengan lingkungan

 Preokupasi pada kehilangan

 Preokupasi pada perubahan

 Respons nonverbal pada perubahan tubuh (mis, penampilan struktur, fungsi)

 Respons nonverbal pada perubahan yang dirasakan pada tubuh (mis,

penampilan,struktur,fungsi)

 Takut reaksi orang lain

 Terlalu terbuka tentang bagian tubuh

 Tidak ada bagian tubuh

 Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi Faktor yang berhubungan :

 Budaya, terhadap perkembangan

 Penyakit, cedera

 Perceptual, psikososial, spiritual

 Pembedahan, trauma

 Terapi penyakit 6. Defisiensi pengetahuan

Defenisi : ketiadaan atau

defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Batasan karakteristik:

 Perilaku hiperbola

 Ketidakakuratan mengikuti perintah

 Ketidakakuratan melakukan tes

 Perilaku tidak tepat (mis: hysteria, bermusuhan, agitasi, apatis)

 Pengungkapan masalah Factor yang berhubungan :

 Keterbatasan kognitif

 Salah interpretasi informasi

 Kurang pajanan

NOC:

 Kowlwdge : disease process

 Kowledge : health Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan Kriteria hasil:

 Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar

 Pasien dan keluarga

NIC :

Teaching diseases Process

 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

 Kurang minat dalam belajar

mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Post- Operatif:

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil Intervensi

1. Nyeri Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau

potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya

kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan

mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

NOC :

 Pain level

 Pain control

 Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

NIC :

Pain Management

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

 Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

 Tanda vital dalam rentang normal

 Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

 Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2. Kerusakan integritas kulit Defenisi : perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis Batasan karakteristik:

 Kerusakan pada lapisan kulit

 Gangguan pada permukaan kulit

 Invasi struktur tubuh Faktor yang berhubungan:

NOC :

 Tissue integrity : skin and mucous

 Membranes

 Hemodyalis akses Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam diharapkan integritas kulit membaik.

Kriteria hasil:

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

NIC :

Pressure Management:

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 Hindari kerutan pada tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

 Monitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Eksternal (lingkungan)

 Zat kimia

 Kelembaban

 Hipertermia

 Hipotermia

 Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)

 Obat

 Kelembaban kulit

 Imobilisasi fisik

 Radiasi Internal (somatic)

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi

 Perubahan turgor

 Factor perkembangan

 Ketidakseimbangan nutrisi

 Deficit imunologis

 Gangguan sirkulasi

 Gangguan status metabolic

 Gangguan sensasi

 Penonjolan tulang Factor perkembangan

 Usia eksterm muda atau tua

temperature, hidrasi, pigmentasi)

 Tidak ada luka/lesi pada kulit

 Perfusi jaringan baik

 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

 Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care:

 Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan

 Monitor proses kesembuhan area insisi

 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

 Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi kapas steril

 Gunakan preparat antiseptic, sesuai program

3. Gangguan citra tubuh Defenisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik indiviu

Batasan karakteristik :

 Berfokus pada fungsi masa lalu

 Berfokus pada kekuatan sebelumnya

 Berfokus pada penampilan masa lalu

 Depersonaliasi bagian tubuh melalui pengguanaan kata ganti impersonal

 Depersonaliasi kehilangan melalui penggunaan kata ganti impersonal

 Gangguan fungsi tubuh

 Gangguan pandangan tentang tubuh seseorang (mis, penampilan,struktur, fungsi)

 Gangguan struktur tubuh

 Memperluas batasan tubuh (mis, memasukkan objek eksternal)

 Menekankan pada kekuatan

NOC:

 Body image

 Self esteem

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi

Kriteria hasil:

 Body image positif

 Mampu

mengidentifikasi kekuatan personal

 Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh

 Mempertahankan interaksi sosial

NIC :

Body image enhancement

 Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

 Monitor frekuensi mengkritik dirinya

 Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit

 Dorong klien mengungkapkan perasaannya

 Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu

yang tersisa

 Menekankan pencapaian

 Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan tubuh seseorang

 Personalisasi bagian tubuh dengan nama

 Personalisasi kehilangan dengan nama

 Menghindari melihat tubuh

 Menghindari menyentuh tubuh

 Menolak menerima perubahan

 Menyembunyikan bagian tubuh

 Perasaan negatif tentang tubuh

 Perilaku memantau tubuh

 Perilaku mengenali tubuh

 Perubahan gaya hidup

 Perubahan lingkungan sosial

 Perubahan pada kemampuan memperkirakan hubungan spasial tubuh dengan lingkungan

 Preokupasi pada perubahan

 Respons nonverbal pada perubahan tubuh (mis, penampilan struktur, fungsi)

 Respons nonverbal pada perubahan yang dirasakan pada tubuh (mis,

penampilan,struktur,fungsi)

 Takut reaksi orang lain

 Terlalu terbuka tentang bagian tubuh

 Tidak ada bagian tubuh

 Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi Faktor yang berhubungan :

 Biofisik, kognitif

 Budaya, terhadap perkembangan

 Penyakit, cedera

 Perceptual, psikososial, spiritual

 Pembedahan, trauma

 Terapi penyakit 4. Resiko penyebaran infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

NOC :

 Immune Status

 Knowledge : Infection control

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

 Risk control Kriteria Hasil :

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, mencegah timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam batas normal

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

· Batasi pengunjung bila perlu

· Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

· Tingktkan intake nutrisi

· Berikan terapi antibiotik bila perlu

· Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC

· Monitor kerentanan terhadap infeksi · Batasi pengunjung

· Saring pengunjung terhadap penyakit menular

· Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p

· Berikan perawatan kuliat pada area epidema

· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan

- Penyakit kronik · Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2005), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4, Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC

C. J. H. Van de Velde (2006), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono” Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

Carpenito, Lynda Juall (2008), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC

Daniell Jane Charette (2006), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC.

Nurarif, Amin Huda., Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Edisi Revisi. Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Sylvia, Prince. 2006. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC

Theodore R. Schrock, M. D (2007), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC