LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ...… DENGAN……… DI RUANG ... RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL………2012
OLEH:
---
---PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...
DENGAN ... DI RUANG ... RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL...2011 A. Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : ...
Umur : ...
Jenis kelamin : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Status perkawinan : ...
Agama : ...
Suku : ...
Alamat : ...
Tanggal masuk : ...
Tanggal pengkajian : ...
Sumber Informasi : ...
Diagnosa masuk : ...
Penanggung
Nama : ...
Hubungan dengan pasien : ...
2. Riwayat keluarga
Genogram (kalau perlu)
3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
... ...
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
... ...
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
... ...
Pernah dirawat
... ... ...
Riwayat alergi : Ya Tidak
Jelaskan : ... ...
Riwayat tranfusi : Ya Tidak
Kebiasaan :
Merokok Ya Tidak
Sejak: ... Jumlah: ...
Minum kopi Ya Tidak
Sejak: ... Jumlah: ...
Penggunaan Alkohol Ya Tidak
Sejak: ... Jumlah: ...
4. Riwayat Penyakit Keluarga
... ... ... ... ... ...
5. Diagnosa Medis dan Therapy
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
... ... ... ...
b. Nutrisi/ metabolic
... ... ... ... ... ... ...
c. Pola eliminasi
... ... ...
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum
Mandi Toileting Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi
... ... ... ... e. Pola tidur dan istirahat
... ... ... ... ... f. Pola kognitif-perseptual
... ... ... ... ...
g. Pola persepsi diri/konsep diri
... ... ... ... ...
h. Pola seksual dan reproduksi
... ...
i. Pola peran-hubungan
... ... ... ... ...
j. Pola manajemen koping stress
... ... ... ... ...
k. Pola keyakinan-nilai
... ... ... ... ...
7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran: TTV : TD: Nadi : Suhu: RR:
a. Kulit, Rambut, dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi Ya Tidak
Warna kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Akral Hangat Panas Dingin kering Dingin Turgor:
Oedem Ya Tidak Lokasi: Warna kuku: Pink Sianosis lain-lain
Lain-lain: ...
b. Kepala dan Leher
Kepala Simetris Asimetris, Lesi: ya Tidak Deviasi trakea Ya Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan Ya Tidak Menggunakan kacamata Ya Tidak Visus: Pupil Isokor Anisokor Ukuran: Sklera/ konjungtiva Anemis Ikterus
Gangguan pendengaran Ya Tidak Menggunakan alat bantu dengar Ya Tidak Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:
Lain-lain: ...
d. Sistem Pernafasan:
Batuk: Ya Tidak Sesak: Ya Tidak
Inspeksi: ...
... ... ...
Palpasi: ...
... ... ...
Perkusi: ...
... ... ...
Auskultasi: ...
... ... ...
Lain-lain: ...
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada Ya Tidak Palpitasi Ya Tidak CRT < 3 dtk > 3 dtk
Inspeksi: ...
... ...
Palpasi: ...
... ...
Perkusi: ...
Auskultasi: ...
... ...
Lain-lain: ...
f. Payudara Wanita dan Pria:
... ... ...
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut Bersih Kotor Berbau Mukosa Lembab Kering Stomatitis Pembesaran hepar Ya Tidak
Abdomen Meteorismus Asites Nyeri tekan Peristaltik: x/mnt
Lain-lain : ...
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter Ya Tidak Kandung kencing, nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain:
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
... ...
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: Verbal: Motorik:
Rangsangan meningeal Kaku kuduk Kernig
Brudzinski I Brudzinski II
Refleks fisiologis Patela Trisep Bisep Achiles Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim
Rossolimo Gordon Schaefer
Stransky Gonda
Gerakan involunter :... Lain-lain: ...
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas Deformitas Ya Tidak Lokasi: Fraktur Ya Tidak Lokasi: Kekakuan Ya Tidak
Lain-lain: ...
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi Ya Tidak Perdarahan lama Ya Tidak
Pembengkakan KGB Ya Tidak Lokasi: Keletihan/kelemahan Ya Tidak
Lain-lain: ...
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak Luka gangrene Ya Tidak
Lain-lain: ...
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
b. Pemeriksaan Radiologi
c. Hasil Konsultasi
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
9. Analisa Data
No
Dx MunculTgl Dx Keperawatan Tgl teratasi Ttd
...
Hari/
Tgl No Dx
Rencana Keperawatan Tujuan dan
kriteria hasil Intervensi Rasional
...
Hari/
Tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. Hari/Tgl NoDx Jam Evaluasi Ttd
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
